Service de Rhumatologie
Professeur Olivier MEYER

Cours DCEM3
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Epanchement articulaire du genou
Conduite à tenir

 

Pathologie de l'appareil locomoteur - rhumatologie DCEM3
Internat n° 80

 

Le genou est une articulation superficielle; un épanchement sera donc visible, palpable, ponctionnable.

De l'analyse cytologique du liquide synovial va dépendre toute l'orientation étiologique. C'est dire que ce geste sera systématique dès la fin de l'examen clinique. Selon que le nombre d'éléments cellulaires dépasse ou non 1000 éléments/mm3, on distinguera :

 

I - LE LIQUIDE EST "INFLAMMATOIRE"

Deux situations diagnostiques bien différentes sont à envisager:

Nous n'envisagerons que la seconde situation.

Par définition: une inflammation avec épanchement s'appelle une arthrite. Une monoarthrite peut être:

Une inflammation très vive est dite fluxionnaire. Elle peut être aiguë ou chronique selon sa durée d'évolution.

 

I-1 MONOARTHRITE AIGUË DU GENOU

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

A. Examen clinique

Il s'agit souvent d'une arthrite fluxionnaire mais il y a des exceptions. L'examen clinique est comparatif. Les signes locaux sont ceux de l'inflammation.

1 Douleur

2 Chaleur

Selon l'intensité de l'inflammation.

3 Rougeur

Selon l'intensité de l'inflammation.

4 Gonflement

Visible, palpable et mesurable par comparaison avec le côté opposé (le gonflement est secondaire à la synovite et à l'épanchement liquidien qui est ponctionné).

 

B Ponction articulaire, prolongation de l'examen clinique

La ponction est pratiquée avec une asepsie rigoureuse (tableau I).

Tableau I Caractères différentiels des liquides articulaires « mécaniques » et « inflammatoires »

Liquide mécanique

Liquide inflammatoire

Aspect

Clair

Plus ou moins trouble (dépend du nombre d'éléments)

Viscosité

Forte

Faible

Eléments/mm3

< 1000

> 1000 < 100 000 (septique)

Qualité

Cellules synoviales, Lymphocytes

Polynucléaires

Mucine

Pauvre

Riche

Cristaux

Absence

Parfois présence (arthrites microcristallines)

Germes

Absence

Parfois présence (arthrites septiques)

Complément synovial

50 % taux sérique

Augmenté (FLR surtout) parfois diminué (PR, LED, arthrites microcristallines)

Protéines

Pauvre

Riche

1 Examen macroscopique

Il apprécie la couleur du liquide synovial, sa viscosité.

 

2 Examen microscopique

 

C. Biologie

Examen du liquide synovial.

Les autres examens biologiques devant une monoarthrite:

 

D Histologie

La biopsie synoviale est un geste simple.

Elle se fait à l'aiguille sous anesthésie locale en respectant les règles d'asepsie.

Elle peut être utile devant une monoarthrite qui ne fait pas sa preuve étiologique telles:

En fait, dans la majorité des cas de polyarthrites rhumatoïdes, l'aspect histologique est non spécifique et ne permet pas d'aller plus loin dans le diagnostic étiologique.

 

E Radiologie

Le genou est une articulation de grand volume expliquant le caractère tardif des lésions ostéocartilagineuses radiologiques.

1 Technique

On fait trois clichés:

2 Résultats

 

F Autres imageries

Il est parfois nécessaire d'aller plus loin. C'est alors l'IRM qui est susceptible de fournir le plus de renseignements étiologiques.

 

CONDUITE À TENIR

A. Affections à éliminer

1 Inflammation aiguë périarticulaire

 

2 Lésion osseuse de voisinage

 

3 Arthropathie pseudo inflammatoire

 

B Diagnostic étiologique

1 Deux diagnostics essentiels

On doit évoquer tout d'abord les arthrites infectieuses et microcristallines.

a.Arthrites infectieuses

b. Arthrites microcristallines

 

2 Autres étiologies de monoarthrite aiguë du genou

Elles sont moins fréquentes.

a. Monoarthrite inaugurale d 'un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR) ou d une arthrite réactionnelle à HLA-B27.

En sa faveur on retiendra

Le diagnostic repose sur:


Figure 3 : Balanite circinée de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

 

b. Maladie de Behçet

Aux arthrites s'associent une aphtose bipolaire et une uvéite (figure 4). Les arthrites ont une évolution récidivante.


Figure 4 : Uvéite antérieure avec dépôt horizontal de ferine dans la chambre antérieure de l'oeil (hypopion)

 

c. Entérocolopathies

Rectocolite hémorragique (RCH) et maladie de Crohn surtout. L'évolution des arthrites est volontiers récidivante, rythmée par les poussées digestives.

 

d. Maladie périodique

Elle associe: une monoarthrite aiguë, récidivante, une fièvre, des douleurs abdominales et un terrain particulier (sujets originaires du pourtour méditerranéen: Juifs sépharades, Arméniens, Turcs...). Un diagnostic génétique est actuellement possible.

 

e. Erythème noueux

Il est presque toujours d'origine sarcoïdosique lorsqu'il s'accompagne d'une monoarthrite. Les chevilles sont souvent les seules localisations articulaires.

 

f. Maladie d 'Osler

Il s'agit rarement d'arthrite septique. On invoque le rôle de complexes immuns circulants.

 

g. Spondylarthrite ankylosante (SPA) (voir question n°297)

Elle peut avoir un début aigu et fluxionnaire et peut récidiver. Le diagnostic repose sur les radiographies des sacro-iliaques, la présence de l'antigène HLA-B27 et les critères d'AMOR ou de l'ESSG.

 

h. Rhumatisme post-angineux de l'adulte

Son origine est streptococcique mais l'expression clinique peut être monoarticulaire et subaiguë, contrairement au RAA de l'enfant.

 

I-2 MONOARTHRITE CHRONIQUE DU GENOU

Il s'agit d'une arthrite durant depuis plus de trois mois.

A. Examen clinique

a. Les signes locaux sont habituellement moins intenses que dans les monoarthrites aiguës et se limitent à

  1. douleur
  2. gonflement
  3. mobilité active et positive plus ou moins limitée

b. Les signes régionaux : on recherche

  1. un kyste poplité
  2. une adénopathie, poplitée ou inguinale
  3. une atteinte des articulations, de voisinage ou controlatérale

c. Les signes généraux sont rares : fébricule, sueurs nocturnes, ...

 

B. Biologie

Le syndrome inflammatoire est d'importance variable selon l'étiologie (VS, CRP, fibrine)

Les sérologies aident au diagnostic étiologique : sérologies bactériennes ou virales, autoanticorps (facteurs rhumatoïdes, AAN), groupes HLA B27

Mais c'est l'analyse du liquide synovial et sa culture sur milieux appropriés qui constitue l'examen le plus utile.

 

C. Histologie

C'est devant une monoarthrite chronique que la biopsie synoviale revêt de l'intérêt : recherche d'un granulome tuberculoïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse pour la tuberculose.

 

D. Imagerie

Les radiographies standard recherchent une déminéralisation des épiphyses, des érosions ou des géodes débutantes, un pincement global des interlignes fémoro-tibiaux.

L'IRM apporte des précisions sur le volume de la synoviale et des parties molles intraarticulaires et juxtaarticulaires (kyste synovial).

 

CONDUITE A TENIR

A. Affections à éliminer

1. Arthropathie pseudo-inflammatoire

2. Tuméfaction juxta-articulaire

 

B. Diagnostic étiologique

1. Un diagnostic essentiel : les arthrites infectieuses chroniques

a. Arthrite tuberculeuse (surtout) : la présentation est rarement fluxionnaire, plus souvent torpide. Le diagnostic est suspecté sur un faisceau d'arguments : patient non vacciné ou originaire du tiers monde, notion de comptage, signes généraux, positivité des tests tuberculiniques, tuberculose pulmonaire éventuelle actuelle ou passée, image radiographique de déminéralistion diffuse des épiphyses (figure 5) ou d'érosions. Le diagnostic est rapidement fait par l'analyse de l'histologie synoviale sans attendre les résultats tardifs des cultures sur Lowenstein, voire par PCR.


Figure 5 : Arthrite tuberculeuse : déminéralisation des épiphyses et de la rotule

b. Brucellose : notion de profession exposée (bergers, vétérinaires, abattoirs) ou origine géographique d'endémie brucellienne. La sérologie spécifique facilitera le diagnostic car les cultures sont rarement positives dans le liquide synovial.

c. Pyogènes : il s'agit soit d'infections abatardies par un traitement antibiotique insuffisant, soit d'infections à germes peu virulents (staphylocoque blanc), soit d'infections où l'inflammation est masquée au début par une corticothérapie donnée pour un autre motif. La radiographie, l'histologie synoviale et la mise en culture du liquide ou d'un fragment de biopsie synoviale aideront au diagnostic.

d. Maladie de Lyme chronique : certaines formes d'arthrites persistent au delà de trois mois sous forme d'une monoarthrite. La sérologie aidera au diagnostic.

 

2. Les rhumatismes inflammatoires chroniques

a. On évoquera en premier les spondylarthropathies (voir question 297)

b. La sarcoïdose articulaire chronique est très rare. L'histologie synoviale montre un granulome épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse.

c. La monoarthrite rhumatoïde : un début monoarticulaire est rare mais possible.

d. Le rhumatisme post-streptococcique de l'adulte n'a pas totalement disparu. L'origine post-angineuse et l'élevation des stigmates d'infection streptococcique peuvent aider à un diagnostic difficile.

e. La chondrocalcinose articulaire peut parfois se révéler par une monoarthrite récidivante ou chronique. La radiographie standard en fera la preuve ainsi que la mise en évidence de cristaux calciques dans le liquide synovial.

f. Chez l'enfant, on pensera à une spondylarthropathie (SPA, psoriasis), mais aussi à une oligoarthrite avec anticorps antinucléaires et risque d'uvéite torpide à rechercher systématiquement par la lampe à fente.

 

II. LE LIQUIDE EST MÉCANIQUE

Cest une hydarthrose. Le diagnostic étiologique est dominé par la gonarthrose.

A. La gonarthrose

La gonarthrose est soupçonnée devant une douleur d'horaire mécanique, calmée par le repos, un trouble statique, genu-valgum ou genu-varum prédisposent respectivement à l'arthrose fémoro-tibiale externe et interne. Ailleurs c'est une douleur à la descente d'un escalier ou d'un chemin pentu évoquant une atteinte fémoro-patellaire.

La radiographie en schuss de face et du défilé fémoro-patellaire visualise le pincement localisé à un seul compartiment du genou (figures 6 et 7). Peuvent s'y associer des ostéophytes et une condensation de l'os sous-chondral. Des géodes d'hyperpression sont plus rares.

Figure 6 : Gonarthrose fémoro-tibiale externe évoluée

Figure 7 : Arthrose fémoro-patellaire interne prédominant à droite

La poussée congestive d'arthrose est le résultat d'une réaction synoviale hyperhémique. Elle impose la mise en décharge jusqu'à disparition de l'épanchement en plus du traitement général et local.

 

B. Méniscopathie dégénérative

Survient à la cinquantaine. Il peut s'agir d'une fissuration aiguë avec incarcération d'une anse de seau après un mouvement en flexion inusité. Le diagnostic est confirmé par l'arthroscanner ou l'IRM, et le traitement arthroscopique évite une évolution arthrogène tardive.

 

C. Arthropathie de chondrocalcinose

L'épanchement articulaire peut être d'allure mécanique, en particulier au début ou en fin de cise, voire entre deux épisodes. L'évolution peut être lente, sur plusieurs années, analogue à celle de l'arthrose, mais il existe des formes destructrices rapides. Des cristaux sont présents dans le liquide synovial peu cellulaire et sont visibles sur la radiographie dans les ménisques et/ou les cartilages hyalins des condyles.

 

D. Algodystrophie

Cette affection peut être comparée à un orage vasomoteur épiphysaire : douleur vive, boiterie avec impotence majeure, contrastent avec une mobilité passive conservée. Il peut exister des signes locaux inflammatoires, mais le liquide est de type mécanique et la VS est normale. La scintigraphie montre une hyperfixation globale des épiphyses (plus rarement d'un condyle seul (figures 8 et 9)). L'IRM peut aider au diagnostic.

Figure 8 : Arthrose fémoro-patellaire interne prédominant à droite

Figure 9 : Scintigraphie d'algodystrophie du genou : hyperfixation intense

 

E. Nécrose épiphysaire

Il s'agit habituellement d'une nécrose condylienne interne favorisée par un genu-varum avec ou sans arthrose. Le début est très aigu, avec impotence marquée chez un sujet âgé. La radiographie ne montre rien ou un début d'aplatissement de la courbure condylienne (figure 10). L'IRM est l'examen de choix. Nécrose ou fissure de contrainte, le mécanisme lésionnel n'est pas définitivement tranché.


Figure 10 : Ostéonécrose du condyle fémoral interne : aplatissement de la courbure condylienne

 

F. Ostéochondrite disséquante

Le diagnostic repose sur le terrain : adolescent ou grand enfant. La douleur peut être aiguë avec impotence, ou plus modérée, gênant la pratique sportive. La symptomatologie peut être à type de blocage, par mobilisation du fragment détaché (souris articulaire). Les signes radiographiques sont ceux de l'ostéonécrose.

 

G. Fissure osseuse épiphysaire spontanée

Elle se voit chez le sujet âgé ostéoporotique (favorisée par la prise inopportune, de Fluor à titre thérapeutique) ou chez le sportif surentraîné (marathon, courses de fond). Le diagnostic est difficile au début car il n'y a pas d'anomalie radiographique (opacité linéaire sous le plateau tibial ou d'un condyle). L'IRM est la clé du diagnostic étiologique

 

H. Divers

Pour mémoire

 

III - LE LIQUIDE EST HEMORRAGIQUE : HEMARTHROSE

Après avoir éliminé une cause traumatique (fractures articulaires, rupture des croisé), le diagnostic est étiologique.

A. On éliminera un trouble de l'hémostase

1. Congénital

Les épanchements sont franchement sanglants et surviennent habituellement dès l'âge des premiers pas, et de façon récidivante, touchant successivement plusieurs articulations. Ils conduisent à une arthropathie destructrice avec remodelage de la rotule très caractéristique. Tardivement il existe cependant des formes frustes incomplètes à révélation tardive.

 

2. Acquis

 

B. Plusieurs affections articulaires sont susceptibles de déclencher un saignement intra-articulaire


Figure 11 : Tabès du genou : destruction massive avec fragments osseux postérieurs

 

Synovite villonodulaire hémopigmentée

Cette dystrophie est soupçonnée devant des épisodes récidivants d'hémarthrose chez un sujet jeune, une synovite avec dépôt d'hémosidérine visible en IRM. L'arthroscopie permet une confirmation visuelle et dirige la biopsie qui montre de nombreux histiocytes synoviaux spumeux chargés d'hémosidérine

Les tumeurs synoviales bénignes (hémangiome surtout) ou malignes sont plus rares.