Service de Rhumatologie du Professeur Olivier MEYER

Congrès Sport et Appareil Locomoteur
Quinzième Journée de Bichat

Organisée Par le Dr Thierry BOYER

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Réparation méniscale
Ph. Beaufils, Centre hospitalier de Versailles, 78150 Le Chesnay

 

La notion d'économie méniscale (abstention ou réparation méniscale) est un concept fondé sur deux constatations fondamentales :

  • la périphérie du ménisque médial ou latéral est vascularisée , donc susceptible de cicatrisation (3) Ainsi sont définis dans le corps méniscal 3 zones qui vont de la périphérie au bord axial : la zone rouge-rouge, la zone rouge-blanc, la zone blanc-blanc (fig 1)

Figure 1 : le ménisque est divisé de la périphé rie vers le bord axial en 3 zones délimitées par la vascularisation méniscale : zone rouge-rouge ; zone rouge-blanc ; zone blanc-blanc

  • la méniscectomie, même sous contrôle arthroscopique, est susceptible de favoriser à long terme une arthrose fémoro-tibiale, les facteurs péjoratifs essentiels étant : l'association d'une lésion du ligament croisé antérieur, la méniscectomie latérale, le volume de la méniscectomie. Rappelons que dans l'histoire naturelle des laxités antérieures chroniques, il existe à 10 ans d'évolution 85% de lésion méniscale(9,22) et que la méniscectomie isolée dans ce contexte est reconnue comme le facteur clé d'évolution vers l'arthrose (18,26,32,33). Sur genou stable, l'étude de la société française d'arthroscopie (31)avait montré que le taux de pincement de l'interligne à plus de 10 ans après une méniscectomie arthroscopique était de 22% au ménisque médial et 42% au ménisque latéral (fig 2).
 

Figure 2 : exemple de chondropathie fémoro-tibiale post méniscectomie totale

 

Ces chiffres justifient en eux mêmes nos efforts pour préserver les ménisques chaque fois que possible. En réalité, c'est Amendale qui, le premier, décrivit cette intervention à la fin du 19ème siècle. Passée dans l'oubli, elle est réapparue dans les années 1980. Il convient maintenant de l'appeler réparation méniscale puisqu'elle ne fait plus toujours appel à des fils de suture mais aussi à des matériels synthétiques variés (attaches) (2,23,37)

 

La réparation méniscale dans le cadre d'une reconstruction du ligament croisé antérieur est maintenant une notion acquise car les résultats en sont habituellement bons tant sur le plan fonctionnel qu'anatomique et en tout cas meilleurs que ceux d'une ligamentoplastie associée à une méniscectomie. Sur genou stable, sans lésion ligamentaire, les résultats des réparations méniscales sont controversés. Il est cependant essentiel de distinguer ces deux groupes (5,6)

- dans les genoux avec rupture du ligament croisé antérieur, la lésion méniscale est réellement traumatique, le plus souvent périphérique donc en zone vascularisée. Enfin, la reconstruction ligamentaire associée traite la cause de la lésion méniscale.

- Sur genou stable, la lésion méniscale peut être de type traumatique ou dégénératif. Ces dernières ne sont évidemment pas une indication à réparation méniscale, mais même dans les lésions traumatiques certains auteurs ont mis en évidence des modifications histologiques évoquant un processus dégénératif. De plus, la cause de la lésion méniscale est habituellement non connue et par voie de conséquence non traitée, exposant au risque de récidive après réparation.

 

1- TECHNIQUE

Elle peut être effectuée à ciel ouvert (11,12) ou par arthroscopie selon des techniques de réparation par fils ou par attaches.

La réparation à ciel ouvert fait appel à une arthrotomie rétroligamentaire et des sutures verticales rapprochées de fil non résorbable ou lentement résorbable (fig 3). Les fils sont noués en intra articulaire. Elle a le mérite d'une relative simplicité, en tout cas au ménisque médial, et d'une bonne solidité primaire (résistance à l'arrachement meilleurs des fils verticaux par rapport aux fils horizontaux).

 

Figure 3 : suture méniscale à ciel ouvert (cliché P. Boileau)

 

La réparation méniscale par fils sous contrôle arthroscopique (fig 4) est certes plus élégante mais n'a pas démontré sa supériorité en terme de résultats. Elle fait appel aux techniques dites de dedans en dehors ou de dehors en dedans. Dans la technique de dedans en dehors, les fils sont introduits à travers le ménisque puis la capsule par l'intermédiaire de longues aiguilles introduites par la voie instrumentale arthroscopique. Elle aboutit habituellement à la mise en place de fils en U sur la face supérieure ou inférieure du ménisque. Les fils sont noués dans la contrincision postérieure extra articulaire qui est indispensable pour éviter une blessure des éléments nobles postérieurs (nerf saphène interne pour le ménisque médial, paquet vasculo nerveux poplité pour le ménisque latéral).

 
Figure 4 : suture méniscale arthroscopique par la technique de dedans en dehors

 

Ce risque iatrogène, la nécessité d'une contrincision postérieure, la relative difficulté d'atteinte du segment postérieur ont conduit au développement de technique tout en dedans (all inside) soit par fils soit par attaches dont le nombre est allé croissant depuis l'apparition de l'Arrow (fig 5). Toutes ces attaches ont en commun la rapidité et la facilité de mise en place. Mais de nombreuses inconnues demeurent. (2,19,20,23,37)

Figure 5 : a- différents types d'attaches méniscales ; b- réparation méniscale par l'attache J fast (Mitek R)

 

Sur le plan expérimental, leur résistance à l'arrachement est variable et de toute façon inférieure à celle des fils de suture. Par ailleurs, la tête de ces attaches peut faire saillie à la surface du ménisque et être source d''une lésion chondrale sur le condyle (37)

Enfin des complications ont été décrites à type de fragment libre libéré dans l'articulation, de synovite chronique, de kyste au contact du matériel biorésorbable.(15,16,20)

 

Ainsi, sans pouvoir conclure définitivement, il apparaît que le fil a une meilleure résistance à l'arrachement et une moindre iatrogénie, mais nécessite une contrincision postérieure. Pour bénéficier des avantages du fil, sans la nécessité d'une contrincision, ont été développés des systèmes all inside utilisant des fils de suture (Fast Fix ,Smith et Nephew) (fig 6) dont l'efficacité et la tolérance à court et moyen terme doivent être confirmés.

 
Figure 6 : a- schéma du Fast Fix (Smith et nephew) qui permet de concilier une technique " all inside " et une réparation par fils ; b- aspect per opératoire

 

2- REEDUCATION

Il n'existe pas de schéma de rééducation universellement reconnu après reparation méniscale. La plupart des études publiées sur le sujet font preuve d'un manque de consensus considérable, rendant difficile la comparaison entre différents travaux. Deux attitudes contraires s'affrontent. Les partisans d'une rééducation plus agressive favorisent une mise en charge rapide et une mobilisation libre et immédiate du genou (7). Ils se fondent sur les bons résultats expérimentaux (14) et cliniques obtenus moyennant cette approche. Les partisans d'une rééducation plus prudente préfèrent protéger le ménisque pendant 4 à 6 semaines et recommandent une décharge complète ou une mise en charge partielle associée à une limitation de l'amplitude du mouvement du genou. Si une mise en charge précoce est autorisée, elle l'est souvent moyennant une attelle bloquant le genou en extension complète. La reprise de l'activité sportive n'est en général autorisée qu'après quelques mois. Les sports de contact ou de pivot sont autorisés au plus tôt après 6 mois.

Il n'y a également que peu de données concernant la rééducation après réparation méniscale avec les nouveaux implants méniscaux. Les deux seules études ayant été publiées à ce jour laissent apparaître une tendance plutôt restrictive (2,19).

Enfin, il paraît raisonnable d'adapter le programme de rééducation au contexte de la réparation méniscale :

  • dans les réparations associées à une reconstruction ligamentaire, cette dernière recale le ménisque en supprimant la laxité. Elle agit donc comme un " fixateur interne ". Dans ces conditions, il ne paraît pas indispensable d'immobiliser le genou et pour nous la réadaptation après ligamentoplastie + réparation méniscale est la même qu'après ligamentoplastie isolée
  • en revanche, dans les réparations méniscales sur genou stable, la lenteur du processus de cicatrisation, l'absence de traitement de la cause de la lésion poussent à la prudence. Pour nous, la réadaptation passe par une immobilisation par attelle cruro-jambière avec appui complet pendant 4 semaines et reprise sportive (sports de pivot) à 6 mois.

 

3-RESULTATS ET INDICATIONS

Il est impératif de distinguer les résultats des réparations méniscales sur genou laxe et sur genou stable. Comme nous l'avons dit plus haut, les lésions méniscales sont complètement différentes.

Par ailleurs, il faut distinguer les résultats cliniques, et les résultats anatomiques. Les résultats cliniques se fondent sur la douleur sur l'interligne, les signes mécaniques méniscaux éventuels, et surtout l'échec défini par la nécessité d'une méniscectomie secondaire. Mais on sait qu'un ménisque lésé (ou pour ce qui est de la réparation méniscale, non cicatrisé) peut être asymptomatique pour autant qu'il soit stable. Il est donc indispensable pour analyser la cicatrisation d'avoir recours à des examens objectifs. L'arthrographie, l'arthroscopie permettent d'analyser la cicatrisation. L'IRM est un mauvais examen car elle montre, même en cas d'une cicatrisation persistante, l'existence d'un hypersignal pendant plusieurs années difficilement interprétables.

3-1 GENOU LAXE

La réparation méniscale dans ce contexte ne se justifie qu'en association avec une reconstruction du ligament.

Résultats des Sutures par Fils

La fréquence des méniscectomies secondaires est faible après suture par fils : Beaufils (4)1/15, Lerat (27)7/42, Dejour (13) 1/16 au Menisque medial.

Le taux de cicatrisation anatomique contrôlé par arthrographie ou arthroscopie est bon pour autant que lui soit associée une reconstruction ligamentaire; il se situe entre 73% et 100% selon les séries (8, 27, 30, 36)

 Ces résultats favorables sont à mettre sur le compte :

  • du caractère habituellement très périphérique de la lésion méniscale
  • de la protection que constitue la stabilisation du genou
  • du saignement intra articulaire lié à la plastie et qui crée un clou fibrino cruorique favorisant la cicatrisation

 

Les facteurs pronostiques péjoratifs sont la longueur de la lésion, son caractère non périphérique, l'ancienneté de la lésion et l'absence de plastie associée

En effet, la plupart des auteurs observent, à l'exception de Hanks et de Sommerlath que le taux de cicatrisation chute considérablement lorsque la suture est effectuée isolément sans réparation ligamentaire (12) ou qu'elle est simplement associée à une ténodèse externe (35)

 La capacité du ménisque suturé à protéger le cartilage reste à confirmer. Lerat (28) en 1998 note simplement à 10 ans de recul que les genoux (8 cas) ayant bénéficié d'une suture méniscale, n'ont pas développé d'arthrose.

 

Résultats des Réparations par Attache

Leur efficacité clinique n'est pas encore démontrée à moyen terme.

Très peu d'études cliniques ont été proposées (1,2,15,19). A notre connaissance une seule étude prospective avec contrôle anatomique par arthroscopie secondaire a été publiée (2) : cette étude, effectuée par le promoteur de la méthode, tendrait à montrer la supériorité des Arrows (Bionx) par rapport à la suture méniscale avec fils. Les résultats préliminaires dans notre expérience du J fast (Mitek) (1), font apparaître des résultats cliniques satisfaisants mais un taux de cicatrisation incomplète important Des effets secondaires ont été rapportés liés en particulier à la saillie du matériel sur le cartilage condylien (16,20,37)

 

 

Indications

La réparation méniscale s'adresse aux lésions méniscales périphériques instables et/ou symptomatiques (fig 7) Toute lésion entrant dans ce cadre devrait bénéficier d'un tel traitement même si le risque d'échec croît avec l'étendue antéro postérieure de la lésion, en particulier dans les anses de seau. Après information du patient, il vaut mieux prendre le risque d'une méniscectomie secondaire plutôt que de réséquer d'emblée des lésions étendues.

Figure 7 : lésion instable du segment postérieur du Ménisque interne dans le cadre d'une rupture du ligament croisé antérieur. La lésion est instable, venant sous le condyle à la palpation au crochet.

 

Les lésions étendues sont plus volontiers traitées par suture aux fils qui permettent d'obtenir une bonne stabilité primaire. Les lésions moins étendues peuvent être traitées par des attaches méniscales. Il y a probablement un risque d'abus pour des lésions méniscales stables qui relèveraient d'une simple abstention. La iatrogénie propre à ces matériels doit nous rendre prudent. L'abstention est en effet une alternative intéressante

 Elle consiste à laisser en place la lésion méniscale sans aucun geste ou avec un simple avivement des berges de la rupture. La reconstruction ligamentaire " cale " le ménisque dans sa position physiologique et le protège. Elle joue véritablement le rôle d'un fixateur interne vis à vis du ménisque. A la suite des travaux de JC Imbert (29) nous avions en 1992 rapporté nos résultats (4), en comparant abstention et suture méniscale. Non seulement les résultats cliniques étaient satisfaisants (aucune méniscectomie secondaire), mais les résultats arthrographiques permettaient de conclure à un potentiel de cicatrisation spontanée (12/13 cas contrôlés). Ces résultats ont été confirmés par Pierre (34).

La très fréquente lésion intra-murale du ménisque latéral en regard du hiatus poplité constitue une excellente indication d'abstention (fig 4). En effet pour Pierre et nous mêmes (4,34) , le risque de méniscectomie latérale secondaire est quasi nul. Cette option doit être réservée aux lésions méniscales stables et/ou asymptomatiques. L'interprétation d'une lésion méniscale stable est variable selon les auteurs. Pour De Haven (10), il s'agit de lésions inférieures à 5 mm de longueur, pour Warren 10 mm (40). Pierre (34) a montré que le risque d'échec pour des lésions méniscales médiales supérieures à 10 mm était significativement plus élevé (37% vs 17% pour la série globale). Pour Saragaglia (36) et nous-même la lésion est considérée comme stable lorsqu'à la traction au crochet palpeur elle ne dépasse pas le pôle inférieur du condyle fémoral : au-delà elle doit faire l'objet d'une réparation (fig7)

 Reste-t-il des indications de méniscectomie ? La méniscectomie isolée ne peut se concevoir que devant un patient non jeune sans instabilité fonctionnelle et présentant une symptomatologie exclusivement méniscale. Cela exclut toue méniscectomie sur lésion méniscale asymptomatique découverte dans le cadre du bilan d'une laxité

La méniscectomie associée à une plastie doit également être la plus rare possible. Elle ne peut être proposée que devant une lésion méniscale symptomatique ou instable lorsque la lésion n'est pas réparable soit qu'elle soit en zone non vascularisée soit que l'ancienneté de la lésion ait conduit à des remaniements importants du tissu méniscal.

 

Au total

La lésion méniscale doit être réintégrée dans le contexte de la lésion ligamentaire et il convient de concevoir cette pathologie selon un complexe ménisco-ligamentaire.

La présence d'une rupture du ligament croisé antérieur pour laquelle une reconstruction est envisagée doit conduire à un geste méniscal fondé sur la préservation, à savoir abstention ou réparation.

Par ailleurs, la constatation d'une lésion méniscale au cours du bilan d'une laxité est un argument qui entre dans la discussion d'une éventuelle ligamentoplastie au même titre que l'âge, les activités sportives ou la gêne fonctionnelle. Cet argument a certes peu de poids chez les patients très jeunes pour lesquels une reconstruction est habituellement proposée. Il prend toute sa valeur lorsque l'indication chirurgicale n'est pas absolue.

 

3-2 GENOU STABLE

Les résultats cliniques sur des indications raisonnées (lésion verticale périphérique du sujet jeune) sont satisfaisants. Le taux de méniscectomie secondaire est d'environ 10% mais les genoux strictement asymptomatiques n'excèdent pas 70%

Echec

Asympt.

Recul

Rodeo

AAOS

1998

33

15%

67%

2 ans

Cannon

AAOS

1998

66

70%

Jensen

Ascopy

1994

27

11%

5.5 ans

DeHaven

AJSM

1989

11%

2 à 9 ans

SFA

1987

1987

115

10%

70%

Ils sont donc inférieurs à ceux des réparations sur genou laxe reconstruit.

Le taux de cicatrisation est nettement inférieur et avoisine seulement les 50% à 60%

Cicatrisation

Recul

Stone

Arthroscopy

1990

62%

Cannon

AJSM

1992

60%

7M

Tenuta

AJSM

1994

57%

11M

Cannon

AAOS

1998

53%

La différence très importante entre le taux de bons résultats cliniques et le taux de cicatrisation complète est probablement due au fait que la réparation méniscale (même si elle n'aboutit pas à une cicatrisation complète) permet de diminuer la longueur de la lésion et donc de transformer une lésion méniscale instable, donc symptomatique, en une lésion méniscale stable.

Les facteurs qui influencent les résultats sont :

  • le délai de la lésion : les lésions récentes ont meilleur pronostic (moins de 8 semaines ?)
  • le côté de la lésion : les lésions du ménisque latéral ont meilleur pronostic que les lésions médiales
  • l'étendue de la lésion : les lésions de plus de 4 cm ont un mauvais pronostic (anse de seau)
  • la situation du trait par rapport à la périphérie méniscale est l'élément essentiel. Le mur périphérique ne doit pas excéder 2mm et par conséquent, la lésion doit impérativement siéger en zone dite rouge-rouge.

 

Indications sur genou stable

Pour analyser les indications dans ce contexte, il convient de comparer les résultats de la réparation méniscale à ceux de la méniscectomie dans le même type de lésion, à savoir lésion verticale traumatique en zone rouge-rouge. La méniscectomie a évidemment de meilleurs résultats à court et moyen terme eu égard au protocole de rééducation prudent en matière de réparation méniscale. Mais s'agissant de lésion périphérique, la méniscectomie aboutirait dans ce contexte à une méniscectomie totale ; par ailleurs la méniscectomie latérale est grevée d'un taux très important d'arthrose secondaire.

En réalité réparation méniscale sur genou stable et méniscectomie ne s'opposent pas mais sont complémentaires.

La meilleure indication de réparation est la lésion verticale périphérique symptomatique de plus de 10 mm du sujet jeune, en particulier sur le ménisque latéral. Les petites lésions de moins de 10 mm, les lésions partielles non transfixiantes doivent être laissées en place sans aucun geste

Une réparation méniscale peut également être proposée dans deux situations, mais en ayant prévenu le patient du risque plus important d'échec :

  • lésion verticale traumatique en zone rouge-blanc.
  • Clivage horizontal intra méniscal (grade 2) chez le jeune athlète, avec symptomatologie douloureuse persistante malgré le traitement médical et l'arrêt sportif. Il s'agit ici d'une indication près particulière pour une lésion complètement différente du banal clivage horizontal du sujet de la cinquantaine correspondant à une lésion dégénérative. Dans ce contexte de patient jeune et sportif, il s'agit de lésions de cisaillement intra méniscal non ouvert dans l'articulation (fig 8). Les résultats de la suture méniscale à ciel ouvert sont ici dans notre expérience excellents.
 

Figure 8 : lésion méniscale grade 2 intra méniscale chez un patient jeune et sportif. Indication de réparation méniscale à ciel ouvert par fils de suture

Dans ces indications relatives, l'âge jeune du patient, l'existence d'une déformation frontale, l'activité sprotive sont autant d'arguments qui pourront pousser à la réparation méniscale plutôt qu'à la méniscectomie.

 Ne doivent pas faire l'objet d'une réparation méniscale : les lésions verticales en zone blanc-blanc non vascularisée, les lésions sur ménisque d'aspect dégénératif, les lésions radiales ou les clivages horizontaux étendus et ouverts dans l'articulation.

 

CONCLUSION

La réparation méniscale s'intègre dans le contexte plus vaste d'économie méniscale. Ses indications doivent être très larges dans le cadre de la rupture du ligament croisé antérieur, lorsqu'une ligamentoplastie de substitution est effectuée. Les résultats en sont excellents.

Sur genou stable, sans lésion ligamentaire, ses indications sont plus rares. Pour autant elle garde une place de choix dans les lésions verticales périphériques du sujet jeune, spécialement au ménisque latéral. Le clivage horizontal grade 2 intra méniscal du sujet jeune sportif constitue également une bonne indication.

 

 

BLIOGRAPHIE

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