Service de Rhumatologie du Professeur Olivier MEYER

Congrès Sport et Appareil Locomoteur
Seizième Journée de Bichat

Organisée Par le Dr Thierry BOYER

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Pathologie du biceps
J.P. Bonvarlet, P. Djian
IAL Nollet, 23 rue Brochant, 75017 Paris

 

Introduction

Les lésions bicipitales ainsi que leur traitement ont longtemps été sujettes à controverse.

Les douleurs en rapport avec la seule longue portion du biceps peuvent être intense et retentir sur la mobilité de l'épaule.

Les lésions du tendon du biceps peuvent être la conséquence d'une inflammation de la gaine du tendon, de lésions spécifiques du tendon ou de traumatismes ou de micro traumatismes parfois par instabilité de ce tendon. Dans les années 40, le traitement chirurgical favori était la ténotomie. Peu à peu les lesions anatomiques ont été précisées ce qui a permis d'envisager la conservation de ce tendon.

La classification lésionnelle n'est pas toujours aisée sur le plan clinique, mais permet de mieux comprendre la physiopathologie et d'aider au traitement.

Le but de ce chapitre est d'aborder l'anatomie, de détailler les lésions, l'examen clinique, radiographique, le traitement médical ainsi que le traitement chirurgical.

 

Anatomie, biomécanique

Le biceps présente deux chefs : la longue portion et la courte portion.

La longue portion prend naissance sur le tubercule supra-glénoidien et le bourrelet glénoidien. Le tendon mesure en moyenne 9 cm. Son insertion glénoidienne présente des variations ; il peut être unique, bi ou trifurqué.

Habermayer et al (4) ont étudié l'insertion de glénoidienne de la longue portion du biceps : dans 20 % des spécimens, la longue portion prend naissance sur le tubercule supraglénoidien, dans 48%, elle nait sur le bourrelet et dans 28 %, elle nait à la fois sur le tubercule supra-glénoidien et sur le bourrelet.

Pal et al (7) ont montré que dans 80% des spécimens étudiés, l'insertion bicipitale était aux dépens de la partie postérieure du bourrelet glénoidien.

Il existe une similitude histologique entre le bourrelet et la longue portion du biceps (2).

Vangness et al (9) ont étudié sur 105 spécimens, l'insertion bicipitale. Quatre types ont été décrits : Le type I present dans 22% montre un attachement labral postérieur, le type II présent dans 33% montre un attachement mixte antérieur et postérieur avec un contingent postérieur plus important. Le type III présent dans 37% montre une distribution égale antérieure et postérieure. Enfin le type IV, présent dans 8% des cas, montre un attachement préférentiel en avant.

La course du tendon est oblique en avant et en bas passe dans la gouttière bicipitale et et le tendon s'insère sur la face ventral du muscle. Le tendon bicipital est intra articulaire mais extrasynovial.

La vascularisation de ce tendon est assurée par une branche de l'artère brachiale et de l'artère circonflexe antérieure. Son innervation depend du nerf musculo-cutané (racines C5-C7).

Classiquement, le tendon du long biceps présente deux portions distinctes : une portion s'étendant du tubercule supra glénoidien jusqu'à l'entrée de la gouttière bicipitale et la deuxième dans la gouttière.

 

Freins maintenant le tendon du long biceps :

Le tendon du Biceps est maintenu dans la gouttière bicipitale par la forme de la gouttière mais surtout par des tissus mous représentés par des tendons et des ligaments.

Latéralement, la longue portion du biceps s'engage dans l'intervalle des rotateurs. Cet intervalle triangulaire est formé par le tendon du supraspinatus et du tendon du subscapularis. Le ligament huméral transverse forme le toit de la gouttière bicipitale et le côté latéral du triangle de l'intervalle des rotateurs. La coracoide avec le ligament coraco-huméral forme la base de cet intervalle. La plupart des auteurs s'accordent pour penser que le ligament huméral transverse joue un rôle peu important dans le maintien du tendon dans la gouttière. Plus important serait le ligament coraco-huméral qui est séparé en deux bandes distinctes. Le ligament gléno-huméral supérieur est aussi important dans le maintien du tendon bicipital.

 

Fonction de la longue portion du biceps :

La fonction de ce tendon a longtemps été controversée. Actuellement, la fonction proximale est mal définie. Plusieurs auteurs décrivent un rôle abaisseur de la tête humérale, plus important lors de la rupture des tendons de la coiffe des rotateurs. Ce rôle est à la fois dynamique et statique. Lorsqu'il existe une rupture de la coiffe des rotateurs, le rôle stabilisateur et abaisseur de la tête humérale est augmenté. La fonction distale est représenté par la flexion de l'avant bras sur le bras, le poignet étant en rotation neutre ou en supination.

 

Les lésions bicipitales

Les lésions inflammatoires de la gaine du biceps

La gaine du tendon du long biceps est une extension de la synoviale de la gléno humérale présentant des rapports intimes avec la coiffe : tout processus inflammatoire touchant l'une de ces structures peut retentir sur les autres. Les lésions inflammatoires se retrouvent donc dans les rhumatismes inflammatoires, les arthrites micro cristallines et les atteintes congestives dans les arthropathies dégénératives.

 

Les Lésions du biceps dans les atteintes de la coiffe

Les tendinites de la longue portion du biceps ont été décrites par Neer (6) comme étant secondaires à un conflit. Lors des conflits sous-acromiaux, la longue portion du biceps est impliquée dans le processus. Ceci peut entraîner des lésions congestives de la gaine de la longue portion sous le ligament huméral transverse.

Le tendon apparaît souvent gonflé, décoloré et mou mais toujours mobile dans sa gaine. Ces modifications correspondent aux phases initiales de la maladie. Plus tard, la gaine s'épaissit et devient fibreuse. Le tendon devient rugueux puis semble s'effilocher. Ceci correspond à un stade de pré-rupture.

Parfois il s'épaissit comme dans les ruptures larges de la coiffe en réponse aux microtraumatismes répétitifs. Souvent la rupture spontanée fait disparaître la symptomatologie.

 

Tendinite primitive de la longue portion du biceps

Ce terme correspond aux lésions isolées de la longue portion du biceps dans sa coulisse. Celles-ci ont été décrites par Habermayer et Walch (5). Elles semblent faire suite à un traumatisme direct ou indirect par hyper utilisation ou instabilité du tendon dans sa coulisse. Aucun facteur n'est retrouvé dans près de 43% des cas dans certaines séries. Elles correspondent à un épaississement de la gaine du tendon comme dans les tendinites de De Quervain avec un tendon souvent indemne.

La cause de cette tendinite peut être multifactorielle avec des anomalies de forme de la coulisse, et aussi la présence d'une zone avasculaire.

 

Instabilité de la longue portion du long biceps

Ce tableau comporte les mobilités excessives du tendon dans sa gouttière jusqu'à la luxation franche.

La longue portion passe d'un angle de 30° de son origine vers l'entrée de la coulisse où il descend verticalement. Dans l'abduction et rotation externe, le tendon a tendance à être attiré en dedans en étant comprimé sur la berge interne de la coulisse. En rotation interne, il est plaqué vers la berge externe. Si la coulisse est rétrécie, la répétition de ces mouvements entraîne des lésions du tendon à type de tendinite. Si la gorge est trop large le tendon a tendance à forcer sur ses berges.

La luxation de la longue portion est le plus souvent secondaire à une altération dégénérative des tissus qui limitent l'intervalle des rotateurs c'est-à-dire la portion supérieure du sous scapulaire et la portion antérieure du sus épineux. L'altération du sus épineux et du ligament coraco-huméral autorise le tendon du long biceps à se subluxer au-dessus du sous scapulaire. Parfois dans les ruptures partielles du sous scapulaires le tendon peut se subluxer dans l'épaisseur du tendon du sous scapulaire .

Ces instabilités ont été classées par Habermeyer et Walch (5) en 3 stades.

Stade I : Il s'agit d'une subluxation supérieure qui correspond à une atteinte du ligament coraco huméral et un élargissement de l'intervalle des rotateurs. Le tendon du sous-scapulaire est intact.

Stade II : le tendon du long biceps est instable à l'entrée de la coulisse osseuse. Dans ce cas, le tendon glisse au-dessus de la berge interne de la coulisse. Les fibres supérieures du sous scapulaire sont lésées dans ce cas.

Stade III : la subluxation fait suite à une désunion ou une non-union de la petite tubérosité parfois dans les suites d'une fracture.

Sous arthroscopie, les lésions de stade I montrent un biceps en place avec une atteinte des fibres supérieures du sous scapulaire. Lors des stades II, le tendon du biceps est subluxé avec des lésions plus évoluées du sous scapulaire.

 

Les lésions Traumatiques de la longue portion du biceps

Rupture traumatique de la longue portion du biceps

Les ruptures traumatiques de la longue portion du biceps sont extrêmement fréquentes. Lorsqu'elles surviennent au cours d'un traumatisme c'est dans le cadre d'une dégénérescence du tendon. Souvent la rupture est précédée d'une longue histoire de pathologie de la coiffe. Toutefois dans certains cas, il n'existe aucun antécédent et la rupture survient lors d'un mouvement forcé de supination, dans les exercices de lancer ou dans les chutes bras en extension comme dans les lésions de stade IV des SLAP.

Dans les ruptures partielles, les douleurs sont souvent intenses et le passage à la rupture complète s'accompagne le plus souvent d'une disparition des douleurs.

 

Les lésions du bourrelet supérieur à l'origine de la longue portion du biceps

Décrites initialement par Snider et coll (8) , ces lésions appelées SLAP sont classées en 4 stades arthroscopiques.

  • Type 1 : La partie supérieure du bourrelet est irrégulière et frangée, mais reste attachée à la glène et le tendon du biceps est intact
  • Type 2 : En plus des lésions précédemment décrites, l'extrémité supérieure du biceps et du bourrelet est décollée de la glène avec une instabilité à la palpation
  • Type 3 : A ce stade, la partie supérieure du bourrelet est détachée faisant anse de seau tandis que le biceps reste intact
  • Type 4 : La lésion du type 3 se complète par une lésion de la longue portion du biceps qui a tendance à se coincer dans l'articulation.

Les stades 2 et 3 les plus fréquemment observés dans la série de Snyder.

 

Evaluation clinique

L'histoire et l'examen clinique sont essentiels lors du diagnostic de la pathologie du long biceps.

Les amplitudes sont souvent limitées

Le siège de la douleur est certes antérieur mais souvent difficile à distinguer des douleurs antérieures des conflits, des tendinites de la coiffe. La palpation de la gouttière est facile à retrouver avec un déplacement qui suit les rotations de l'humérus. Cette douleur irradie souvent en bas dans le corps du biceps.

Cette douleur s'accompagne souvent de douleurs de conflit avec positivité du signe de Hawkins et du signe de Neer. Le signe de Gerber ou " lift off test " est un signe de sous-scapulaire mais aussi de tendinite du long biceps.

Lors des perforations de coiffe, les patients qui ont le plus de douleurs voire de limitation des mouvements sont ceux qui ont une inflammation de leur biceps. Souvent dans les conflits, la rupture spontanée du biceps entraîne une sédation des douleurs.

L'instabilité est délicate à prouver cliniquement. Il s'agit le plus souvent d'adultes jeunes qui pratiquent des sports de lancers. Ils notent parfois des claquements ou ressauts douloureux quand le bras est en abduction à 90° en effectuant des mouvements de rotation interne et externe. Ces symptômes sont peu différents de ceux qui sont mis en évidence lors des atteintes de la coiffe.

C'est à l'age moyen de la vie, dans les suites de traumatismes, que les subluxations franches de la longue portion du biceps sont observées. Les douleurs sont aggravées par la mobilisation de l'épaule avec rotation interne et externe forcées comme lors des gestes de lancers. On peut observer des sensations de claquement douloureux.

Quant aux SLAP lésions, elles sont difficiles à prouver par la seule histoire clinique. Elles sont le plus souvent rencontrées chez des adultes jeunes dans les suites d'une chute sur le bras en extension ce qui provoque un coincement de la partie supérieure du bourrelet par la tête humérale. Peuvent s'y associer des phénomènes de claquement et de sensation de ressaut.

 

Examen clinique

Le signe le plus souvent rencontré est la douleur lors de la palpation de la gouttière du long biceps. Ceci est trouvé plus facilement le bras pendant le long du corps avec une rotation interne de 10°. Dans cette position, on trouve facilement les berges internes et externes de la coulisse et la douleur suit les mouvements de rotation du bras. Il est rare de pouvoir palper le tendon du biceps lors de son entrée dans la coulisse et de le sentir rouler sous le doigt. Dans ces cas, cette palpation reproduit la douleur du patient.

Plusieurs tests ont été décrits, leur nombre montre leur absence de spécificité.

1. Le " Speed test " ou test de résistance du biceps (3) : le patient fléchit le bras contre-résistance alors que l'avant-bras est en supination et le coude en flexion de 30° environ. La douleur est le long de la coulisse bicipitale.

2 Le test de Yergason (11): Il se recherche en supination contrariée de l'avant-bras, coude fléchi à 90°, bras le long du corps.

3 Le test d'instabilité du biceps (1) : le bras est en abduction et rotation externe forcée puis il est descendu dans le plan de l'omoplate en lui imprimant une rotation interne. Ceci peut provoquer un claquement douloureux lors de la luxation ou subluxation du biceps.

4 Le test de compression : sur un patient en décubitus, l 'épaule en abduction vers 90°, les mouvements de compression de l'humérus associées à des mouvements de rotation peuvent entraîner des douleurs lors des lésions du bourrelet

5 Le test de tension du biceps : plus spécifique des lésions de la partie supérieure du bourrelet, il est réalisé en maintenant l'épaule à 90° d'abduction, l'avant-bras en supination. La douleur apparaît lors de l'application d'une résistance sur l'avant-bras.

6 Le " Lift off test " ou test de Gerber plus souvent considéré comme test du sous scapulaire est aussi utile dans la pathologie du biceps quand on considère les rapports étroits entre la portion haute du sous scapulaire et le biceps.

 

L'utilisation d'un test anesthésique est utile car en l'absence de perforation de la coiffe, l'injection de Xylocaïne dans la bourse sous-acromiale n'entraîne aucune amélioration des douleurs du long biceps. Dans ce cas, l'injection d'anesthésique dans la gléno-humérale doit faire disparaître les douleurs. En cas d'échec soit une injection dirigée sous ampli de brillance ou sous échographie de la portion du biceps située à l'entrée de sa coulisse entre les deux tubérosités, soit il faut rechercher une autre cause à cette douleur antérieure d'épaule.

 

Imagerie

Radiographies standard

Les radiographies standard doivent comprendre les clichés de face avec les trois rotations ainsi qu'un profil de Lamy. Les modifications des tubérosités et des zones d'insertions des différents muscles de la coiffe sont des signes indirects de souffrance de ceux-ci. L'utilisation d'incidences spécifiques de la coulisse permet de mieux apprécier sa largeur ou sa profondeur.

 

Arthrographie et Arthroscanner

Le plus souvent couplés ces deux examens permettent une bonne exploration de l'épaule

Elle permet d'opacifier la gaine du long biceps et d'apprécier s'il existe des rétrécissements voire des signes de synovite à ce niveau. Toutefois, si cet examen est fiable aisément lisible et rapidement réalisable, il n'en reste pas moins invasif et tend de plus en plus à être supplanté par l'échographie et l'IRM.

 

Echographie

Elle a pour avantage d'être un examen non invasif, de coût moyen, permettant une exploration dynamique comparative.

Le tendon est facilement reconnu dans sa gouttière. Ses anomalies et les signes d'épanchements peuvent être facilement mis en évidence. De la même manière, on peut détecter des corps étrangers de la gaine, la rupture de la longue portion du biceps, les lésions associées de la coiffe et les instabilités à l'entrée de la coulisse. Toutefois en raison de l'auvent acromial, il est impossible de détecter les lésions de la partie intra-articulaire du biceps et les lésions de la partie supérieure du bourrelet.

 

IRM

Elle permet une bonne exploration des tissus mous dans des plans différents de l'épaule. Elle permet une bonne étude osseuse de la coulisse. On retrouve facilement des signes inflammatoires de la gaine, les épanchements mais ce sont le plus souvent les signes associés de lésions de la coiffe en particulier au niveau de l'intervalle des rotateurs qui vont être le mieux explorés. Les SLAP sont mieux vues dans les arthro-IRM.

 

Traitement médical

Le traitement médical de la tendinite du long biceps est le plus souvent associé à celui des lésions de la coiffe et il a été remarqué que les cas les moins bien supportés étaient ceux qui associaient une lésion du long biceps. De nombreux auteurs ont conseillé des injections de dérivés corticoides dans la gaine du long biceps sous amplificateur de brillance ou sous échographie.

Les résultats sont liés aux lésions associées et dans les instabilités du biceps. Cependant, les résultats sont transitoires.

Le traitement medical des SLAP reste limité au repos et aux injections intra articulaires de corticoides . Le plus souvent il s'agit d'une solution d'attente avant une réparation chirurgicale.

Les ruptures traumatiques et/ou spontanées du long biceps ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale en dépit du préjudice esthétique et d'une petite baisse de la force musculaire dans la supination et la flexion du coude.

 

Traitement chirurgical

Traitement de la tendinopathie bicipitale

Si la tendinopathie bicipitale survient au décours d'un conflit antéro-supérieur, le traitement passe par la levée du conflit.

Lors d'une tendinopathie récalcitrante après un traitement bien mené, une ténodèse peut alors être proposée. Elle doit toujours être associée à une décompression antéro-supérieure.

S'il existe une rupture de la coiffe des rotateurs, cas le plus fréquent, il convient de réparer la rupture de coiffe et de disséquer l'intervalle des rotateurs pour évaluer les lésions et faire une réparation de chaque éléments lésés. En effet, Walch (5) dans une revue de 116 patients, a montré que chez 19 patients, il existait une lésion de l'intervalle des rotateurs. Parmi les lésions relevées, il y avaient des lésions du ligament gléno-huméral supérieur, du coraco-huméral et de la portion supérieure du tendon du subscapularis. Si les lésions sont irréparables, il est préférable d'envisager une ténodèse du long biceps dans la gouttière bicipitale.

 

Traitement de l'instabilité bicipitale

L'instabilité bicipitale s'accompagne toujours de lésions des parties molles au niveau de l'intervalle des rotateurs. Il faut de principe analyser cette région et réparer tous les éléments anatomiques. Si l'instabilité s'accompagne d'une rupture du tendon du subscapularis, il faut alors réparer ce tendon et stabiliser le biceps dans sa gouttière. Si le biceps apparait en mauvais état, une ténodèse dans la gouttière peut alors être proposée.

 

Traitement des ruptures de la longue portion du biceps.

Les ruptures spontanées ou post-traumatiques ne requierent pas de réparation chirurgicale. Peu d'étude ont été faites sur les réparations chirurgicales. Une seule montre 21% de diminution de la supination et 8% de diminution de force musculaire. Losqu'on compare les deux types de traitement, le retour au travail se fait plus rapidement lors du traitement fonctionnel.

 

Suites opératoires

Les suites opératoires sont dictées par les gestes effectués sur la coiffe des rotateurs. La mobilisation passive est envisager dans les suites immédiates. En cas de ténodèse bicipitale, aucune mobilisation contre résistance du coude n'est faite pendant les six premières semaines post-opératoires.

 

Conclusions

La pathologie bicipitale a fait l'objet d'un démembrement important ces dernières années. Le traitement chirurgical n'est plus exclusivement la ténodèse et actuellement, les techniques de maintien du tendon sont privéligiées. La vérification systématique de ce tendon ainsi que de l'intervalle des rotateurs lors de la chirurgie de la coiffe des rotateurs est fondamentale : cela permet de vérifier les lésions anatomiques et de réparer à un stade précoce ces lésions.

 

 

Bibliographie

1. Abbott LC, Saunders LB : Acute traumatic dislocation of the tendon of the long head of biceps brachii : report of six cases with operative findings. Surgery 6 : 817-840, 1939

2. CooperDE, Arnoczky SP, O'Brien SJ et al : anatomy, histology and vascularity of the glenoid labrum. An anatomical study. J. Bone Joint Surg. Am 74 : 46-52, 1992.

3. Gilcreest EL, Albi P: Unusual lesions of muscles and tendons of the shoulder girdle and upper arm. Surg. Gynecol Obstet 68 : 903-917, 1939

4. Habermayer P, Kaiser E, Knappe M et al : functional anatomy and biomechanics of the long biceps tendon. Unfallchirurg 90 :319_329, 1987

5. Habermayer P., Walch G. : the biceps tendon and rotator cuff disease. In Burkead WZ Jr (ed) : Rotator Cuff Disorders, Media PA : Williams & Wilkins, 1996 : 142

6. Neer CS II : Anterior acromioplasty for the chronic impingment syndrome in the shoulder. J. Bone Joint Surg. 54A : 41-50, 1972.

7. Pal GP, Bhatt RH, Patel VS : relationship between the tendon of the long head of the biceps brachii and the glenoid labrum in humans . Anat Rec 229 :278 - 280, 1991.

8. Snider SJ, Karzel RP, Del Pizzo W et al : SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy 6:274 : 1990

9. Vangness CT Jr, Jorgenson SS, Watson T, Johnson DL : The origin of the long head of the biceps from the scapula and glenoid labrum. J. Bone Joint Surg. 76B : 951-954, 1994.

10. Walch G. synthèse sur l'épidémiologie et l'étiologie des ruptures de la coiffe des rotateurs. Lyon, France Journée Lyonnaise de l'épaule , 1993

11. Yergason RM : rupture of the biceps : J. Bone Joint Surg 13 :160, 1931.