Service de Rhumatologie du Professeur Olivier MEYER

Congrès Sport et Appareil Locomoteur
Quatorzième Journée de Bichat

Organisée Par le Dr Thierry BOYER

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Traitement endoscopique des hygromas rétro-olécraniens et pré-rotuliens

Zahed ASALI,* Thierry BOYER*et**, Pascal CHRISTEL*, Philippe BEAUFILS***
*Clinique Nollet, 21 rue Brochant, 75017 Paris
** Service de Rhumatologie, Hôpital Bichat, 75018 Paris
Hôpital Andé Mignot, 78157 LE CHESNAY

 

 

L'hygroma rétro-olécranien et pré-rotulien est une affection fréquente, qui touche des patients souvent actifs et que les chirurgiens abordent avec beaucoup de méfiance et sans beaucoup d'enthousiasme car les suites chirurgicales sont souvent grevées de problèmes cicatriciels ou de récidives.

A partir d'une courte série multicentrique préliminaire, nous tenterons d'évaluer le traitement endoscopique de ces hygroma.

ANATOMIE - PHYSIOPATHOLOGIE

Il existe dans le corps humain de nombreuses bourses de glissement profondes et superficielles [1] ; les bourses superficielles sont différenciées des bourses synoviales profondes par l'absence de couche endothéliale [2], et elles ne sont jamais présentes avant la naissance alors que les bourses profondes sont constantes et formées dans la vie intra-utérine.

Le terme d'hygroma (humide) est un terme français qui désigne une bursopathie superficielle rétro-olécranienne ou pré-rotulienne.

L'hygroma se développe à partir d'une dégénérescence mucoïde du tissu fibro-conjonctif entre la peau et l'os Ces parois sont formées de fibroblaste entourés de fibres de collagène avec infiltrats de lymphocytes, macrophages, cellules plasmatiques [2].

Les hygromas sont provoqués le plus souvent par des micro-traumatismes et plus rarement par un traumatisme unique [1]. Ils sont plus fréquents chez les hommes et la localisation au coude est plus fréquente que celle du genou.

D'autres étiologies dans la formation de ces hygromas sont également retrouvées notamment des bursopathies micro-cristallines, infectieuses, ou inflammatoires.

Dans les premières, la goutte est la première cause. L'hygroma peut être révélateur de la maladie [3-1] . Il existe également des bursites calcifiantes contenant de l'apatite, comme dans la sclérodermie (CREST syndrome) [4-5-6].

L'hygroma septique survient souvent après un traumatisme ou des micro-traumatismes avec lésion cutanée à proximité ou en regard de la bourse [7-1].

Il touche beaucoup plus les hommes que les femmes et la localisation au coude est la plus [7].

Le germe en cause [7-9-10] est pour plus de 2/3 des cas le staphylococcus aureus . D'autres staphylocoques (épidermidis), les streptocoques a et b hémolytiques, des germes gram négatif, des mycobactéries et d'autres agents plus rares peuvent être en cause.

Plus rarement, des bursopathies notamment rétro-olécraniennes peuvent se voir dans des rhumatismes inflammatoires (polyarthrites rhumatoïdes).

 

MATERIEL ET METHODE

Ce travail présente une étude multi-centrique de 14 observations de traitement endoscopique des hygromas du coude et du genou. (Voir tableau récapitulatif).

La série comporte 12 hommes et 2 femmes. L'articulation atteinte est 10 fois le genou et 4 fois le coude. L'âge moyen des patients est de 48,2 ans avec des extrêmes de 20 à 78 ans.

Dix hygromas étaient d'origine traumatique ou micro-traumatique, quatre d'origine septique dont une récidive avec fistule cutanée 7 ans après une intervention à ciel ouvert.Aucune bursite dans cette série n'est d'origine micro-cristalline ni rhumatismale.

Le recul moyen des interventions est de 30 mois avec des extrêmes de 3 mois à 4 ans.

Tous les patients ont été revus en post-opératoire entre 6 semaines et 3 mois. Les 8 cas les plus anciens ( 10 mois à 4 ans) , ont été interrogés par téléphone.

Huit des dix patients non infectés ont bénéficié avant l'intervention de traitements conservateurs : ponctions évacuatrices,pansements compressifs, anti-inflammatoires non stéroïdiens, infiltrations de corticoïdes.

Des radiographies sans préparation ont été réalisées en pré-opératoire pour rechercher des calcifications ou des saillies osseuses irritantes notamment au niveau de l'olécrane. Cette recherche est restée négative dans tous les cas de notre série.

Le type d'anesthésie a été générale pour 2 coudes et 7 genoux , par bloc plexique pour 2 coudes, par rachianesthésie pour 2 genoux et par bloc tronculaire pour 1 genou.

L'hémostase provisoire a été assurée par la pose d'un garrot pneumatique dans tous les cas.

Les patients porteurs d'hygromas de coude sont installés en décubitus dorsal le bras et l'avant-bras plié directement sur le thorax ou sur un appui ou en décubitus latéral, le bras reposant sur un appui et avant-bras fléchi comme pour une arthroscopie classique du coude.

Les patients porteurs d'hygromas de genou sont installés en décubitus dorsal, jambe en extension.

L'hygroma a été pénétré par 2 voies d'abord chez tous les patients.

Au coude, les voies d'abord étaient soit latérale interne et externe soit proximale et distale.

Pour les hygromas du genou, 2 voies inféra-interne et inféra-externe ont été le plus souvent utilisées. Des voies supéro-externes et inféro-externes ont été également été réalisés.

Le matériel motorisé a toujours été utilisé avec un résecteur synovial. Un bistouri électrique a été utilisé dans quelques cas pour hémostase.

Le liquide présent dans l'hygroma est le plus souvent séro-hématique. Il a été prélevé systématiquement pour examen cytobactériologique et recherche de cristaux.

L'aspect endoscopique de la poche est variable. Les parois peuvent être tapissées d'un tissu ressemblant à la synoviale, cette pseudo-synoviale peut-être inflammatoire, granuleuse. On peut observer des adhérences intra-cavitaires ou des cordages, et dans les bursites septiques, des fongosités et des franges très inflammatoires, hémorragiques et nécrotiques.

Parfois, la poche est plate, scléreuse et sans villosité.

L'arthroscope utilisé est un foroblique 30° , 5 mm de diamètre .Pour l'excision de l'hygroma, on utilise des pinces à emporte-pièce et un résecteur synovial motorisé utilisé habituellement en mode alternatif. On inverse les instruments et l'arthroscope pour pouvoir aborder la poche dans sa totalité.

Il faut être patient pour enlever le maximum de l'hygroma et ce geste sous endoscopie réclame plus de temps que l'excision chirurgicale classique.

Une grande prudence est nécessaire pour ne pas endommager le tissu sous-cutané et la peau en réséquant la partie antérieure de l'hygroma du genou et postérieure de l'hygroma du coude.

La résection est terminée par l'évacuation de tous les débris et un lavage abondant (quelques litres en cas d'hygromas infectés).

Un drain de Redon a été laissé en place dans 12 cas . Il a été retiré après 24 à 72 heures à l'exception d'un cas infecté où il a été maintenu 8 jours.

Un pansement compressif a été posé dans tous les cas.

Un immobilisation par attelle a été faite 10 fois et maintenue de 8 à 21 jours.

La marche avec appui a été autorisée pour tous les patients porteurs d'hygroma de genou.

Une antibiothérapie à visée anti-staphylocoxique a été instituée dans tous les cas apparemment septiques en attendant les résultats de l'antibiogramme.

Les germes retrouvés ont été un staphylocoque aureus dans deux cas , et un streptocoque G dans un cas.

 

RESULTATS

Les critères d'appréciation ont été la douleur, la mobilité articulaire, les complications post-opératoires immédiates, les récidives.

 

  • Observation N° 1, la consultation à 3 mois post-opératoire ne signale aucune complication. Contact téléphonique réalisé à 4 ans de l'intervention, le patient ne signale aucun problème.
  • Observation N° 2, la consultation à 2 mois a montré un bon résultat. Contact téléphonique à 2 ans post-opératoire, maintien du bon résultat.
  • Observation N° 3, consultation à 2 mois : bon résultat.
  • Observation N° 4, consultation à 1 mois : on signale une peau un peu adhérente. Contact téléphonique à 2 ans 3 mois post-opératoires : bon résultat.
  • Observation N° 5, consultation à 3 mois, bon résultat. Pas de contact téléphonique.
  • Observation N° 6, (hygroma infecté du genou) consultation à 2 mois : bon résultat. Pas de contact téléphonique.
  • Observation N° 7, consultation à 2 mois : la peau est un peu sensible. Contact téléphonique à 10 mois : bon résultat.
  • Observation N° 8, consultation à 1 mois : bon résultat. Contact téléphonique à 3 ans : maintient du bon résultat.
  • Observation N° 9, consultation à 1 mois : on signale une peau un peu cartonnée, revu en consultation à 8 mois : bon résultat.
  • Observation N° 10 (hygroma infecté du genou), consultation à 1 mois post-opératoire : bon résultat. Contact téléphonique à 3 ans : maintien du bon résultat.
  • Observation N° 11, consultation à 1 mois: peau un peu adhérente. Contact téléphonique à 2 ans : bon résultat.
  • Observation N° 12 (hygroma infecté du genou), consultation à 1 mois : bon résultat. Contact téléphonique à 10 mois : maintien du bon résultat.
  • Observation N° 13 : Homme de 55 ans, qui présente un hygroma du coude récidivant avec petite fistule cutanée. Il a donc déjà été excisé 7 ans auparavant par voie chirurgicale classique, excision de son hygroma sous endoscopie le 7 avril 1998, un Redon a été laissé 24 heures. A la consultation le 20 mai 1998, persistance de fistules et d'écoulement, ré-intervention par voie chirurgicale classique le 10 juin 1998.
  • Observation N° 14, consultation à 3 mois post-opératoire : bon résultat.

 

Au total, le traitement endoscopique des hygromas dans les 14 observations a donné 13 bons résultats et un mauvais.

 

REVUE DE LA LITERATURE ET DISCUSSION

Tous les chirurgiens qui ont été amenés à traiter des hygromas du coude et du genou par méthode chirurgicale classique connaissent le taux non négligeable de complications après cette chirurgie :

  • nombre important de récidives,
  • problèmes de cicatrisation,
  • adhérences cutanées,
  • douleurs et hypoesthésies autour de la cicatrice qui peuvent persister longtemps après l'intervention.

Curieusement, on ne trouve pas dans la littérature de publications sur ce sujet avec l'étude des résultats du traitement chirurgical classique.

On trouve, en revanche, plusieurs articles décrivant des techniques visant à diminuer le nombre de récidives ou à diminuer le nombre de complications cutanées.

QUAYLE et ROBINSON [12] décrivent en 1976 pour le genou, une technique par incision verticale et excision seulement de la paroi postérieure de l'hygroma pensant ainsi diminuer les complications sur la cicatrice cutanée antérieure, 2 patients sur 8 dans leur série, ont conservé une hypoesthésie et une douleur autour de leur cicatrice.

Les mêmes auteurs [11] décrivent en 1978 leur technique, enlevant une portion de l'olécrane dans l'hygroma du coude sans exciser la poche. 2 de leurs patients sur 10 gardent une hypoesthésie autour de la cicatrice 2 ans après l'intervention, et 2 autres patients gardent une cicatrice sensible.

J.BASTIEN et col. [13] en 1982, décrivent leur technique d'excision - capitonnage pour le coude et le genou : incision verticale, ouverture de la poche, excision complète puis capitonnage trans-cutané sur toute la surface de décollement avant la suture cutanée de l'incision. Leurs résultats sont constamment bons sur les délais de cicatrisation cutanée et sur la récidive. Ils ne mentionnent pas par contre l'incidence des autres complications de type adhérences cutanées, douleurs et hypoesthésies, et le retentissement sur la mobilité articulaire.

WROBLE et col. [14] décrivent pour l'hygroma pré-rotulien, une incision transversale puis une dissection et excision totale de toute la poche.

J.M KNIGHT et col. [9] en 1986 décrivent pour les hygromas infectés pré-rotuliens et rétro-olécraniens nécessitant un drainage, une antibiothérapie, une technique d'irrigation - aspiration per-cutanée dans 12 cas, évitant ainsi une intervention chirurgicale avec ouverture classique. La durée moyenne de l'hospitalisation dans leur série était de 12 jours.

D.R. KERR et C.W.CARPENTER [4] en 1990 furent les premiers à penser utiliser les techniques endoscopiques pour le traitement des bursites rétro-olécraniennes et pré-rotuliennes afin de diminuer les problèmes post-opératoires. Ils utilisent toujours 3 portes d'entrée dans la périphérie de la poche de l'hygroma à distance égale, que ce soit pour les hygromas du coude ou de genou. Ils présentent une série de 6 cas (3 genoux et 3 coudes). Ils ont obtenu 4 bons résultats dans les hygromas d'étiologie traumatique et micro-traumatique, et 2 mauvais résultats, 1 chez un patient atteint de goutte avec un hygroma de coude qui a présenté une récidive infectieuse après son excision sous endoscopie, mais ce patient était sous traitement immuno-dépresseur.

Leur deuxième mauvais résultat était chez une patiente atteinte de sclérodermie (CREST syndrome) avec énorme dépôt calcique dans son hygroma pré-rotulien qui a été évacué à moitié seulement.

D.R. KERR [5] rapporte en 1993, 5 nouveaux cas s'additionnant aux 6 cas publiés en 1990. Parmi ces nouveaux cas, un hygroma septique du coude. Un mauvais résultat est obtenu chez un patient présentant un hygroma de genou qui a récidivé à 6 semaines post-opératoires. Le patient avait repris précocement son sport de combat.Les 4 autres patients avaient un bon résultat.

En 1998, S.KAALUND et col. [8] décrivent la résection endoscopique de l'hygroma pré-rotulien septique sur 4 patients. Ils ne laissent pas de Redon aspiratif en post-opératoire et avec une antibiothérapie associée adaptée, ils ont obtenu de bons résultats à 3 mois dans les 4 cas.

Il n'existe pas en France de publication sur le traitement endoscopique des hygromas.

 

Notre série de 14 patients ne comporte aucune bursite rhumatismale ou micro-cristalline. Elle comporte 10 bursopathies d'origine micro-traumatique et traumatique, 3 septiques et 1 récidive après traitement classique quelques années auparavant avec fistule cutanée persistante, et c'est dans ce cas où l'on obtient un mauvais résultat avec persistance d'écoulement et nécessité de reprise par une technique chirurgicale classique à 2 mois après l'endoscopie.

Pour les 13 autres cas, nous obtenons de bons résultats qui viennent confirmer comme dans les précédents publications, le bien fondé de cette technique endoscopique. Dans ses bons résultats, on peut considérer que la guérison est obtenue vers le 3ème à 4ème mois post-opératoire. Le contact téléphonique des 8 patients peut être considéré comme fiable car les critères de bons résultats sont simples et facilement exprimés par les patients.

La durée de l'intervention sous endoscopie est supérieure à la durée de l'intervention par incision classique .

 

CONCLUSION

L'excision des hygromas rétro-olécraniens et pré-rotuliens peut être réalisée avantageusement sous endoscopie et apparaît comme une technique sûre et fiable dans les bursopathies traumatiques et septiques. ElIe a comme avantage par rapport aux techniques conventionnelles : une diminution des complications cutanées, une récupération fonctionnelle plus rapide et évidemment l'absence de cicatrice inesthétique.

L'indication doit être posée avec prudence devant une bursopathie micro-cristalline ou devant une récidive d'hygroma déjà excisé par voie conventionnelle.

Il s'agit d'une série préliminaire dont les résultats devront être à confirmés par des séries plus importantes.

 

 

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

[1] BARD H. - Bursites et bursopathies - Editions Techniques - Encyclopédie méd. Chir. Appareil locomoteur. 15-160-10 1993 - 6P

[2] BUCK RM. Mc DONALD JR. GHORMLEY RK.- Adventions bursae - Arch Surg 47 : 344, 1943

[3] CANOSO JJ. YOOD RA. - Acute gouty bursitis - Report of Fifteen cases - Ann. Rheum Dis. 1979, 38 : 326 - 328

[4] KERR DR. CARPENTER CW. - Arthroscopic resection of olecranon and prepatellar bursae - Arthroscopie vol.6 N° 2 - 1990, 86-88

[5] KERR DR. - Prepatellar and Olecranon Arthroscopic bursectomie - Clinics in sports Medecine vol.12 N° 1- January 93, 137-142

[6] FAM AG, PRITSKER KP, STEINJL, HOUPT JB, LITTLE AH. - Apatite-associated arthropathie - Aclinical study of 14 cases and of 2 patients with calcific bursitis. J.Rheumatol 1979, 6 : 461-471

[7] PIEN FD, CHING D, KIM E. - Septic bursitis : Experience in a community practice. ORTHOPEDICS 1991 - vol.14 N° 9 : 981-984

[8] KAALUND S, BREDDAM M, KRISTENSEN G. - Endoscopic resection of the septic prepatellar bursae. Arthroscopie vol.14 N° 7 - october 1998 : 757-758

[9] KNIGHT JM, THOMAS JC, MAURER RC - Treatment of septic olecranon and prepatellar bursitis with percutaneous placement of a suction - irrigation system. Clinical Orthopedics and Related Research. N° 206 -may 1986 : 90-93

[10] RADDATZ DA, HOFFMAN GS, FRANCK WA - Septic bursitis, presentation treatment and prognosis. J Rheumatol 1987, 14 : 1160-1163

[11] QUAYLE JB, ROBINSON MP. - A useful procedure in the treatment of chronic olecranon bursitis - Injury. 1978, 9 : 249-302

[12] QAYLE JB, ROBINSON MP. - An operation for chronic prepatellar bursitis - J Bon Joint Surg (Br) 1976, 58 : 504-6

[13] BASTIEN J, LECONTE P, JANER R. - Cure des hygromas pré-rotuliens et du coude par excision -capitonnange. La Nouvelle Presse Médicale - Mars 1982, 11 N° 12 : 937-938

[14] WROBLE RR, HOEGH JT, ALBRIGHT JP. - Wrestling in Reider B (ed) : Sport medicine : The school - age Athlete. Philadelphia, WB Sounders 1991, P543