Service de Rhumatologie du Professeur Olivier MEYER

Congrès Sport et Appareil Locomoteur
Seizième Journée de Bichat

Organisée Par le Dr Thierry BOYER

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Les tendinopathies non rompues de la coiffe
Ph. Hardy, J. de lecluse 

 

I - Les tendinopathies non rompues de la coiffe des rotateurs
PH. HARDY, P. LE GOUX, B. ROUSSELIN
Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne

 

La prise en charge des tendinopathies non rompues de la coiffe des rotateurs reste un problème difficile, non seulement dans le cadre du démembrement clinique ou para clinique de cette pathologie, mais aussi par le choix des options thérapeutiques.

Il est nécessaire de faire la différence entre les affections tendineuses liées à un conflit qu'il soit extra articulaire (sous acromial), ou intra articulaire (conflit postéro supérieur), et les pathologies du tendon lui même (hyperutilisation). On peut schématiquement utiliser deux termes différents : tendinite et tendinose.

La tendinite correspond à une réaction inflammatoire au niveau du tendon caractérisée par une hyper cellularité, le plus classique étant le conflit sous acromial, conflit purement mécanique entre la voûte ostéoligamentaire et les tendons de la coiffe des rotateurs. Ces conflits extraarticulaires associent une bursite, et une inflammation du plancher de la bourse sous acromiale. L'évolution peut se faire vers la rupture partielle de la face superficielle de la coiffe des rotateurs, et finalement, la rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs.

La tendinose est une zone de souffrance du tendon hypovascularisé au sein duquel les micro ruptures tendineuses ne peuvent cicatriser. Les tendinoses se voient essentiellement dans les pathologies d'hyper utilisation de la coiffe des rotateurs, en particulier chez les sportifs de lancer. Elles peuvent évoluer vers la rupture partielle de la face articulaire du tendon de la coiffe des rotateurs, qu'il y ait ou non un conflit intra articulaire. Deux types de conflit intra articulaires ont été mis en évidence, le premier par Gilles Walch et Chris Jobe, c'est le conflit postéro supérieur entre la face profonde du supra spinatus, ou de l'infra spinatus, et la partie postéro supérieure du bourrelet glénoidien, ce conflit survenant en abduction et en rotation externe, et le conflit décrit récemment par Christian Gerber, conflit intra articulaire antéro supérieur survenant entre la partie supérieure du tendon du sous scapulaire et le ligament gléno huméral supérieur, et le bourrelet antéro supérieur. Ce dernier conflit survient lorsque le bras est porté en adduction-rotation interne, c'est à dire à la fin du geste de lancer.

Schématiquement, ces pathologies diffèrent en fonction du terrain. Le conflit sous acromial primitif se voit généralement chez les patients âgés de 50-55 ans, alors que les lésions de type tendinose peuvent survenir chez des jeunes sportifs en l'absence de tout élément agressif au niveau de la voûte ostéoligamentaire. Cette séparation en fonction du terrain est bien sûr très schématique, car tendinose et tendinite peuvent être associées, et certains sujets âgés peuvent tout à fait développer les lésions d'hyperutilisation.

Les explorations radiographiques permettent de rechercher les éléments sur les radiographies standards tout d'abord qui peuvent être une abrasion d'un rebord glénoidien postéro supérieur dans le cadre d'un conflit interne postéro supérieur, un acromion agressif de type III pouvant expliquer une tendinite, de même qu'un ostéophyte de la face inférieure de l'acromion, et de l'acromioclaviculaire. L'échographie peut mettre en évidence ou non une bursite, et/ou une rupture partielle de la face superficielle ou profonde d'un tendon de la coiffe des rotateurs. Il semble que l'examen le plus fiable soit à l'heure actuelle l'imagerie par résonnance magnétique. Elle permet non seulement de confirmer ou d'infirmer le conflit sous acromial en mettant en évidence une bursite et aussi d'apprécier l'état des tendons de la coiffe des rotateurs (rupture partielle, articulaire, superficielle ou intra tendineuse, ou anomalie de signal).

 

Le traitement est avant tout médical. Il repose dans un premier temps sur la mise au repos de l'épaule, les antiinflammatoires non stéroidiens, et les injections de corticoides. Cependant, il est essentiel de faire la différence entre ces deux types de pathologie : tendinose et tendinite. Dans le cadre de la tendinose, il est essentiel d'analyser de façon extrêmement précise le geste sportif afin de rechercher un mouvement particulièrement vulnérant pour la coiffe des rotateurs, et de reprogrammer ce geste sportif afin de limiter au maximum les micro traumatismes et les lésions d'hyperutilisation. En cas d'échec de ces traitements médicaux, on pourra avoir recours au traitement chirurgical. L'acromioplastie sous contrôle arthroscopique qui peut être faite en ambulatoire trouvera essentiellement ses indications dans les véritables conflits sous acromiaux : bursite et tendinite de la coiffe des rotateurs. Par contre, dans les tendinoses d'hyperutilisation des tendons de la coiffe des rotateurs, l'acromioplastie n'est probablement pas la réponse à cette pathologie, comme le montre les mauvais résultats obtenus dans le cadre des conflits secondaires, des ruptures partielles de la face articulaire de la coiffe, ou même dans le cadre des acromioplasties réalisées chez le sujet jeune. Un nouveau traitement a été proposé pour ces anomalies de la vascularisation tendineuse. Le but est d'augmenter l'angiogénèse locale. Il repose sur l'utilisation des radiofréquences. Cette technique est en cours d'évaluation, mais les premiers résultats cliniques sont encourageants.

 

 

II - Place de la rééducation
J. de LECLUSE, M. PEYRE , J-P DUPRE, D. PERRIER, M. GROC
Service de Médecine physique, Rééducation Orthopédique et Traumatologie du Sport, Hôpital National de Saint Maurice, 14 rue du Val d'Osne, 94410 SAINT MAURICE
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Le fonctionnement du complexe articulaire de l'épaule est un compromis permanent entre la mobilité et la stabilité, assuré par l'utilisation optimale du capital neuromusculaire. Au sein de celui-ci, la coiffe des rotateurs est un élément déterminant.

Les sollicitations mécaniques de la coiffe, déjà conséquentes chez le sédentaire, comme en témoigne la fréquence des lésions dégénératives observées dès les premiers signes de vieillissement du tendon, le sont a fortiori chez le sujet sportif qui utilise son épaule à des vitesses angulaires maximales et jusqu'à des amplitudes extrêmes.

Le risque de coincement en fin de mouvement, et la balance entre agonistes et antagonistes, travaillant alternativement en concentrique et excentrique, exposent la coiffe des rotateurs à des contraintes qui font le lien entre les différentes hypothèses étiopathogéniques.

 

RAPPEL ETIOPATHOGENIQUE

La souffrance de la portion sus-trochitérienne du tendon du sus-épineux, par coincement ou friction dans le défilé acromio-coraco-huméral a été décrite par Von Meyer en 1937 ; le conflit s'accentue en rotation interne. Cette théorie a été renforcée par les travaux de Neer en 1972 [12], pour lequel l'arc fonctionnel d'élévation du bras est essentiellement anté-thoracique.

Il faut distinguer ce type de tableau des conflits antéro-internes, concernant le sous-scapulaire et/ou le long biceps venant au contact de l'apophyse coracoïde. Ces conflits sous-coracoïdiens, parfois révélés par une bursite locale, sont majorés soit en adduction forcée du bras, soit par défaut de sagittalisation de l'omoplate au cours de l'élévation antérieure, par exemple en cas de paralysie du grand dentelé.

Les travaux anatomopathologiques ont souligné la fréquence des lésions profondes de la coiffe, en particulier au niveau du sus- et du sous-épineux. Ces lésions sont actuellement expliquées par deux théories étiopathogéniques; l'hypothèse dite " intrinsèque ", repose sur l'observation d'une portion tendineuse mal vascularisée au sein du tendon du sus-épineux; cette zone critique ischémique observée par Codman, a été confirmée par les études de Huthoff. La théorie la plus récente, dite " extrinsèque ", promulguée en France par Walch, est fondée sur la mise en évidence d'une zone de coincement de la face profonde du tendon commun des muscles sus- et sous-épineux entre le bord postérieur de la glène et la tête humérale au cours des mouvements d'élévation latérale, rétroflexion horizontale et rotation externe. Ce conflit mécanique " postéro-supérieur " s'accentue lorsque la sagittalisation du scapulum est excessive, par défaut d'utilisation des muscles rhomboïdes, trapèze moyen et inférieur.

En fait, ces hypothèses étioathogéniques ne sont pas opposables mais complémentaires et vraisemblablement intriquées dans la genèse des lésions de la coiffe des rotateurs du sportif. En effet, la zone critique ischémique se situe au sein du tendon du sus-épineux, soumis à des contraintes mécaniques variables non seulement selon les sports pratiqués, mais aussi selon la phase du geste effectué : distraction active au cours de l'élévation latérale, rétroflexion et rotation externe, coincement postéro-supérieur en fin de mouvement, puis friction dans le défilé acromio-coraco-huméral au cours du retour vers le plan antérieur, en déflexion, adduction et rotation interne, pouvant aller jusqu'au conflit antéro-interne, en fin d'adduction.

Ces circonstances d'hypersollicitation mécanique sont observées pour des activités aussi variées que le lancer de javelot, le tir au handball, le service au tennis, le smash au volley ou au tennis de table, ainsi que pendant la phase aérienne du crawl ou de la nage-papillon. L'accentuation plus ou moins prononcée de certaines composantes du mouvement combiné selon le geste pratiqué, favorise la survenue d'une situation conflictuelle donnée.

L'analyse des circonstances d'apparition de la douleur et la synthèse des données de l'examen clinique orientent le diagnostic lésionnel.

 

RAPPEL CLINIQUE

La démarche diagnostique résulte d'une confrontation entre les données de l'anamnèse et la [synthèse des différents test cliniques positifs et négatifs. Aucune manœuvre clinique ne peut être considérée comme pathognomonique. Le diagnostic lésionnel repose donc sur un faisceau d'arguments.

- Orientation topographique

L'orientation topographique est apportée par l'analyse de la douleur selon la combinaison des mouvements d'élévation antérieure ou latérale, rotation interne ou externe, adduction ou rétroflexion.

La perception d'un arc douloureux, au cours de l'élévation antérieure ou latérale, modifié par la rotation du bras et accompagné d'une dysharmonie scapulo-thoracique oriente vers un conflit sous-acromial antéro-supérieur [15,19]. La localisation de la douleur, son irradiation éventuelle, et la modification de son intensité en fonction du sens de la rotation associée à l'élévation, apportent des arguments supplémentaires au diagnostic lésionnel.

Ainsi par exemple, une douleur sous-acromiale latérale, irradiant vers le V deltoïdien, ressentie au cours de l'élévation active et passive, ainsi qu'à la descente du bras, sur un arc de 150 à 70°, oriente plutôt vers une souffrance du sus-épineux, a fortiori si la douleur s'accentue en rotation interne active au cours des 30 derniers degrés d'élévation antérieure; en effet, cette manœuvre rapproche le trochiter de l'acromion. A l'inverse, une douleur sous-acromiale antérieure, assez prononcée en élévation antérieure, et qui n'apparaît qu'en rotation externe au cours de l'élévation latérale évoque en premier lieu une souffrance du long biceps.

Une douleur antérieure " profonde ", provoquée par les mouvements d'élévation antérieure du bras, qui s'accentue en adduction horizontale, fait suspecter un conflit antéro-interne ou une souffrance acromio-claviculaire; la douleur est alors focalisée sur l'articulation concernée, et n'apparaît qu'en fin d'élévation et en adduction forcée.

Une douleur postéro-externe, apparaissant au cours de l'élévation latérale du bras et majorée en rétroflexion et rotation externe évoque un conflit postéro-supéro-externe. Le " relocation test " de Jobe, classiquement décrit pour mettre en évidence une souffrance de la portion antérieure du bourrelet glénoïdien, est utile aussi pour faire prendre conscience au patient du conflit postérosupérieur, lorsque le mouvement de rétroflexion du bras et rotation externe reproduit la douleur qu'il ressent au cours de la pratique sportive; l'atténuation de la douleur par le biais du recul manuel de la tête humérale permet également d'expliquer au patient que le travail spécifique des muscles rétropulseurs sera primordial en rééducation pour éviter la situation conflictuelle.

- Diagnostic lésionnel

Le diagnostic lésionnel est précisé grâce à la mise en tension active des différents tendons de la coiffe des rotateurs par le biais des tests musculaires, sensibilisés par les manœuvres de coincement ou d'étirement. Tous les tests doivent être réalisés, en attitude spontanée pour établir un diagnostic précis, puis en attitude corrigée, en guidant le placement de l'omoplate sur la cage thoracique et le recentrage actif de la tête humérale par rapport à la glène.

Les tests de Hawkins, Yocum, Jobe, Neer et Gilcreest permettent de discerner quel est le tendon qui souffre, et si le tendon est plus sensible aux manœuvres de coincement ou aux phénomènes de distraction, de façon à guider aussi le programme de rééducation.

Si l'on observe un arc douloureux au cours de l'élévation latérale du bras, entre 70° et 150°, accompagné d'une dysharmonie scapulo-thoracique, qui s'accentue en rotation interne et s'atténue en rotation externe, on évoque plutôt une souffrance du sus-épineux. Cette dernière est confirmée par le test de Jobe. Si le coincement prédomine, le test de Hawkins, qui rapproche le trochiter du ligament acromio-coracoïdien, et amène le long biceps et le trochin au contact de l'apophyse coracoïde, est également douloureux. Il en est de même du test de Yocum. Les tests de Hawkins et de Yocum sont cependant moins spécifiques, puisqu'ils concernent aussi le long biceps.

La flexion contrariée du coude, bras en rétro-flexion, explore le long biceps en associant une mise en tension passive du tendon proximal de la longue portion à la face antérieure de la tête humérale. La flexion contrariée du coude réalisée en élévation latérale et rotation externe peut être douloureuse, par coincement sous l'acromion. La souffrance du biceps peut aussi être mise en évidence par la manœuvre de Gilcreest ou palm up test .

L'impossibilité d'effectuer une rotation interne active suffisante pour tenir la main à distance du tronc en rétroflexion et rotation interne fait suspecter une lésion du sous-scapulaire (lift off test de Gerber).

La rotation externe en position II (test de Patte) est classiquement douloureuse en cas de souffrance du sous-épineux; cette manœuvre est en fait sensible aussi en cas de souffrance du sus-épineux. Si la douleur s'atténue en guidant le placement de l'omoplate et le recentrage de la tête huméral, il s'agit d'une tendinopathie simple par coincement postéro-supérieur; en revanche, si la faiblesse prédomine, il faut craindre une authentique lésion du sus-épineux à extension postérieure.

 

PRINCIPES DU TRAITEMENT MEDICAL

Si les tests qui étaient douloureux spontanément le sont moins en attitude corrigée, la rééducation peut être prescrite d'emblée.

Si l'intensité de la douleur ne permet pas d'obtenir un meilleur placement au cours de la consultation, il faut prescrire un traitement antalgique, myorelaxant ou anti-inflammatoire, et revoir le patient une dizaine de jours plus tard, avant d'envisager la rééducation.

Si la douleur s'atténue en attitude corrigée, mais avec persistance d'une faiblesse relative par rapport au côté opposé, les examens complémentaires doivent permettre de déterminer s'il s'agit d'une lésion tendineuse partielle, susceptible de nécessiter un geste chirurgical, ou si la souffrance de coiffe entre dans le cadre d'un tableau neurologique, suspecté sur le défaut de placement de l'omoplate au cours des mouvements d'élévation du bras.

- Traitement de la douleur et de l'inflammation

Lorsque la douleur initiale est très intense, la prescription de myorelaxants et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, en respectant les contre-indications, permet d'entreprendre la rééducation dans de bonnes conditions, selon le bilan clinique et fonctionnel évolutif, effectué après quelques jours de traitement.

 

- Infiltrations locales de corticoïdes

Si le patient souffre particulièrement au cours des test de coincement, une infiltration de la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne peut être utile pour atténuer l'inflammation locale, avant de débuter la rééducation. Pour la longue portion du biceps, l'infiltration peut être faite localement, au niveau de la coulisse bicipitale, ou par voie intra-articulaire.

En atténuant les phénomènes inflammatoires locaux, l'infiltration locale de corticoïdes supprime le premier signe d'alarme que constitue la douleur, et expose donc le patient à une récidive des symptômes du fait d'une reprise prématurée des activités incriminées. Il faut donc rappeler au patient que le délai de 4 à 6 semaines est nécessaire à la cicatrisation des lésions, laps de temps mis à profit par la rééducation.

 

- la physiothérapie

La physiothérapie peut être utilisée sous différentes formes : la cryothérapie (vessie de glace, cold pack ou générateur de froid), ou l'application de chaleur (parafango ou infrarouges), selon le contexte et la tolérance du patient. Les courants de basse fréquence, de très basse fréquence, et de moyenne fréquence ainsi que les neuro-stimulations transcutanées sont parfois employés, de même que les ionisations, les ondes courtes, les ondes centimétriques ou les ultrasons pulsés (pour atténuer les effets thermiques intra-tissulaires). Aucune étude scientifique n'a fait état de leur efficacité dans le traitement des tendinopathies de la coiffe des rotateurs, à notre connaissance.

 

- Autres traitements locaux

Les pommades ou gels anti-inflammatoires ont un effet antalgique au moins transitoire, et sont utilisés par certains en tant que traitement adjuvant des massages transverses profonds, pour certaines tendinopathies corporéales, ou bien en association avec la physiothérapie locale (ionisations calciques et ultrasons pulsés), pour certaines ténosynovites du long biceps.

 

- Les massages

Les massages sont utiles sous la forme de massages décontracturants des muscles cervico-scapulaires ou de massages transverses profonds effectués au niveau du tendon douloureux.

La technique des Massages Transverses Profonds, conçue par Hooker puis Cyriax, consiste à effectuer une friction perpendiculairement à l'orientation longitudinale du tendon, destinée à favoriser la formation d'un tissu cicatriciel dont l'organisation spatiale est en fait guidée par le sens du massage. Bien que les premières séances soient réputées comme étant douloureuses, Cyriax insistait sur l'obtention secondaire d'un effet antalgique en partie lié à la stimulation des mécanorécepteurs. Classiquement réalisé " loco dolenti " durant 15 à 20 minutes, selon les descriptions princeps de Cyriax, il est en fait mieux toléré, lorsque les premières frictions sont débutées à proximité du point douloureux, en se rapprochant progressivement de la zone " critique ", pendant 5 à 7 minutes, deux à trois fois par semaine, durant 4 à 5 semaines. Si l'indication thérapeutique est correctement posée, et la technique bien réalisée, les douleurs s'atténuent dès la quatrième ou la cinquième séance.

Rappelons que les tendinopathies calcifiantes, ou à caractère très inflammatoire, constituent une contre-indication aux massages transverses profonds, de même que les enthésopathies.

 

- Principes de rééducation

L'analyse des gestes incriminés et des manoeuvres cliniques les plus spécifiques, conduit à proposer un programme de rééducation qui ne peut se limiter à l'apprentissage des techniques concernant le dégagement des tendons de la coiffe. En effet, les phénomènes de coincement sont rarement isolés, et les contraintes imposées par une instabilité multidirectionnelle ne doivent pas être sous-estimées.

Le respect du repos "sélectif" est indispensable, pendant 4 à 6 semaines: le patient doit éviter tous les gestes qui provoquent la douleur. Cette période doit être mise à profit pour apprendre au patient à protéger son épaule au cours de ses différentes activités.

 

Notion de "recentrage actif de la tête humérale"

La co-contraction du grand pectoral et du grand dorsal atténue dans certains cas le conflit sous-acromio-coracoïdien, en particulier en cas de souffrance du long biceps. Le patient peut apprendre, par exemple, à réaliser une poussée axiale active guidée, coude et poignet étendus, poing fermé, en pression directe sur la paume du kinésithérapeute. Cependant, le travail de l'ensemble de la ceinture scapulaire ne doit pas être négligé, et particulièrement l'apprentissage de la stabilisation de l'omoplate.

Chez les patients qui souffrent davantage du long biceps et du sus-épineux, et qui présentent une tendance à la propulsion antérieure de la tête humérale, cette traction axiale n'est pas bien tolérée. Il faut insister sur l'acquisition de la rétropulsion active de l'épiphyse humérale supérieure, avant d'envisager son abaissement : l'entraînement est alors focalisé sur l'utilisation optimale des muscles sous-épineux, petit rond, grand rond et grand dorsal.

Lorsque les facultés proprioceptives du patient le permettent, le kinésithérapeute essaie d'obtenir un abaissement actif de la tête humérale de façon aussi sélective que possible, à l'aide d'une main placée à la face postéro-inférieure de l'épiphyse humérale. Initialement, seul le recentrage de la tête est actif. L'élévation du bras est passive. Le kinésithérapeute introduit ensuite progressivement l'abduction en "actif aidé", puis en "actif guidé", en veillant à ce que l'humérus pivote bien en regard de la glène, dans le plan frontal de l'omoplate, par un meilleur contrôle de tous les muscles péri-articulaires.

Ce type d'entraînement évite le conflit sous-acromial. L'élévation active peut être réalisée coude fléchi, pour atténuer le moment de la force d'abaissement en rapport avec le poids du membre supérieur, puis coude étendu. Les exercices sont proposés dans différents secteurs angulaires, en apprenant au patient à mieux contrôler la position de la tête humérale, aussi bien à la descente du bras que pendant l'élévation.

 

Reprogrammation neuro-musculaire

En cas d'instabilité gléno-humérale, l'acquisition d'un excellent recentrage actif est indispensable. Si l'instabilité antéro-interne prédomine, il faut insister sur la prise de conscience de la propulsion spontanée de la tête humérale et l'apprentissage de la rétropulsion active de cette épiphyse.

On peut recourir à des techniques locales "analytiques", par stimulation manuelle au contact de la tête humérale, le bras étant préalablement placé en légère abduction et rotation interne. Il faut ensuite apprendre au patient à maintenir cette rétropulsion active de la tête humérale malgré l'introduction progressive de la rotation externe, indispensable à la préparation de certains gestes sportifs.

Lorsque la notion de recentrage actif est bien maîtrisée par le patient, on peut intensifier le travail de reprogrammation neuro-musculaire, en chaîne semi-fermée puis ouverte. Lorsque la réaction du patient est parfaitement adaptée aux stimulations en secteur "protégé", on peut choisir des exercice plus complexes et se rapprocher de la "situation d'alarme". Le kinésithérapeute rappelle régulièrement au patient comment éviter la sub-luxation antérieure de la tête humérale et le conflit sous-acromial.

 

Rééquilibration du capital musculaire

Si le sujet présente un morphotype avec tendance à l'enroulement des épaules par défaut relatif de puissance des plans postérieurs liée à l'hypoextensibilité des plans antérieurs, le programme de rééducation ne doit pas négliger le travail dynamique excentrique des pectoraux, en course moyenne puis externe.

Il faut aussi renforcer les rhomboïdes, les trapèzes (chefs inférieur et moyen surtout) et les muscles rotateurs externes. Le travail du sous-épineux est réalisé en situation de protection, coude au corps, puis en abduction, en dynamique concentrique et excentrique.

Le kinésithérapeute introduit ensuite des exercices plus complexes en courses variées, en se rapprochant peu à peu de la " situation d'alarme ". Il faut régulièrement rappeler au patient comment contrôler le recentrage actif de la tête humérale, et comment éviter le conflit sous-acromial.

L'évaluation du rapport de puissance entre les muscles rotateurs externes et internes à différentes vitesses angulaires et dans plusieurs secteurs de travail successifs permettent d'adapter le programme de renforcement musculaire.

 

CONCLUSION

La gêne fonctionnelle et les gestes sportifs ou professionnels incriminés orientent vers l'origine du conflit. La souffrance des tendons concernés est confirmée par l'examen clinique : l'analyse de la douleur provoquée par les mouvements combinés d'élévation antérieure ou latérale et de rotation interne ou externe, est complétée par l'étude des tests musculaires statiques et dynamiques, sensibilisés par les manœuvres de coincement ou d'étirement des tendons de la coiffe des rotateurs.

Les tests effectués en attitude spontanée orientent le diagnostic lésionnel. Si la douleur diminue en attitude corrigée, la rééducation peut être prescrite d'emblée. Le programme de rééducation doit être adapté à l'origine biomécanique des troubles : conflit postéro-supérieur, antéro-supérieur ou antéro-interne, et distraction, a fortiori en cas d'instabilité multidirectionnelle.

La recherche des positions de dégagement des tendons de la coiffe ne suffit pas. La prise de conscience des zones conflictuelles postéro-supérieure, antéro-supérieure ou antéro-interne selon le contexte, est nécessaire. L'éveil proprioceptif scapulo-thoracique et gléno-huméral est indispensable, pour mobiliser et stabiliser correctement l'omoplate sur la cage thoracique, et acquérir le recentrage actif optimal de la tête humérale au cours des différents mouvements combinés. Ceci nécessite une reprogrammation neuro-musculaire analytique puis globale, selon un programme bien adapté à chacun, selon son morphotype, ses impératifs professionnels, et ses objectifs sportifs.