Service de Rhumatologie Professeur Olivier MEYER DU de Pathologie Rachidienne

1.        Question n°1 (coeff 12/40)

Un homme de 60 ans consulte pour une cervicalgie non traumatique irradiant vers le bras, évoluant depuis deux semaines :

1.    Quels arguments à l’interrogatoire et à l’examen physique vont vous orienter

a.   vers une radiculalgie

b.     en faveur d’une compression disco-ostéophytique 

2. Lors de cette première consultation, prescrivez-vous des examens ?  lesquels et pourquoi ?

3. Quel traitement de première intention prescrivez-vous ?

2.       Cas clinique n° 1 (coeff 12/40)

Mme M. consulte pour claudication neurogène intermittente. Âgée de 68 ans, elle ne présente aucun facteur de co-morbidité. L’examen neurologique standard est normal, aucun signe neurologique objectif n’est mis en évidence. Le traitement médical a été, semble-t-il, complet et la gêne fonctionnelle alléguée importante.

Vous disposez de radiographies standard de profil en flexion extension (la radiographie de face est sans particularité) ; de trois coupes de scanner passant respectivement en regard des disques L3L4, L4L5 et L5S1 ; d’une myélographie avec clichés en position couchée (face et profil), en position debout en situation neutre, en flexion et en extension.

·   Question 1 : Comment analysez-vous ce dossier ?

·   Question 2 : Il est effectué une libération (laminoarthrectomie partielle L3L4, L4L5 et L5S1). Argumentez ce choix thérapeutique. D’autres alternatives chirurgicales étaient-elles possibles ?

·   Question 3 : Le résultat fonctionnel obtenu initialement était tout à fait satisfaisant. Quatre ans plus tard vous revoyez cette patiente en consultation avec la radiographie standard de profil ci-jointe. La claudication neurogène a récidivé. La patiente est assez peu lombalgique. Quels sont vos commentaires au vu de cette radiographie ?

1.    Quand et comment rédigez-vous une prescription de kinésithérapie chez un patient souffrant de lombalgies par insuffisance discale ?

2.    Devant une discopathie inflammatoire à l’IRM, citez sans les détailler les principaux arguments cliniques et paracliniques en faveur d’une spondylarthrite ankylosante

3.    Citez 5 diagnostics permettant d’expliquer une radiculalgie persistante après traitement chirurgical d’une hernie discale lombaire 

4.    Définition des vertèbres limites supérieures et inférieures d’une scoliose

5.    Comment mesure-t-on l’incidence pelvienne ?

1.        Question n°1 (coeff 12/40)

Spondylolisthésis dégénératif : étiopathogénie, symptomatologie clinique et traitement

2.     Cas clinique n° 1 (coeff 12/40)

Mme S., 35 ans, consulte en urgence pour une radiculalgie droite de topographie S1 hyperalgique. A l’examen il n’existe aucun déficit moteur. En revanche, il est noté une hypoesthésie dans le dermatome S1 gauche, une hypoesthésie face interne des 2 cuisses et la patiente décrit des dysesthésies péri anales. Mme S. souffre depuis 8 jours de sa radiculalgie, elle consulte avec un scanner et une IRM.

1/ : vers quel diagnostic étiologique vous orientez-vous au vu de ces deux examens complémentaires ? Comment décrivez-vous la lésion constatée sur ces deux examens complémentaires ?

2/ : Quelle va être en urgence votre attitude thérapeutique ?

1.     Citez, sans les décrire, les différentes techniques d’infiltrations rachidiennes lombaires

2.     Énumérez les principales causes de dorsalgie

3. Mme H., 51 ans, est traitée pour spondylarthrite ankylosante depuis 20 ans. Comment décrivez-vous sa statique rachidienne dans le plan sagittal ?

4. Mme M., 54 ans, consulte pour lombalgie, vous disposez de deux radiographies grand format du rachis de face et de profil. Comment décrivez-vous cette scoliose ?

1.        Question n°1

En présence de lombalgies, quels sont les arguments cliniques, biologiques et d’imagerie en faveur du diagnostic de spondylarthropathie ?

2.     Cas clinique n° 1

Mme C. 38 ans, vous est adressée en urgence pour une radiculalgie bilatérale de topographie S1. A l’examen clinique il existe une hypoesthésie nette dans le dermatome L5 droit, un déficit moteur coté à 2 des muscles de la loge postérieure de jambe gauche et enfin une hypoesthésie péri-anale.

Le reste de l’examen clinique est sans particularité. La patiente vous est adressée avec un scanner et une IRM sans aucun autre bilan.

question I

Page 6 : 3 coupes (2 de scanner et 1 d’IRM) vous sont présentées.

-         La première (a) se situe au niveau du disque L3L4.

Déterminez quelle est la structure anatomique latéro-rachidienne gauche cerclée de blanc ? Comparez la densité de cette structure avec celle du contenu du canal rachidien ?

-         La seconde coupe (b) se situe à la partie inférieure des pédicules de L5.

Déterminez, en argumentant votre réponse, quel est le contenu du canal rachidien ?

-         La troisième coupe (c) est une coupe d’IRM passant par la partie inférieure des pédicules de L5. De quelle séquence s’agit-il, T1 ou T2 ? Identifier les éléments A, B, C, D ? aidez-vous de la coupe d’IRM (c) pour confirmer votre réponse à la question portant sur la coupe de scanner (b).

question II

Analysez le bilan d’imagerie : décrire les lésions observées, déterminez les structures neurologiques comprimées.

question III

Quelle est votre attitude thérapeutique ?

question IV

Si vous décidez d’opérer cette patiente, quel est l’examen complémentaire manquant ?

1. Quels sont les 3 facteurs physiopathologiques intervenant dans une myélopathie cervicarthrosique ?

2. Citez, sans les décrire, les principales malformations osseuses de la région cranio-cervicale

3. Enumérez au moins 3 indications de la vertébroplastie Citez les arguments cliniques évocateurs d’un ostéome ostéoïde du rachis. Quel(s) examen(s) demandez-vous pour étayer votre diagnostic ?

4. Quand préférez-vous, pour les infiltrations lombaires, la voie du hiatus sacro-coccygien ?

5. Qu’attendez-vous de la rééducation dans une lombalgie par insuffisance discale ?

1.    Question n°1

Névralgie cervico-brachiale par hernie discale : diagnostic positif et différentiel.

2.    Cas clinique n° 1

Madame X. 49 ans, sans antécédent particulier, consulte pour une radiculalgie droite de topographie mixte L5 et S1. L’examen clinique est sans particularité (absence de déficit moteur ou sensitif, absence de troubles sphinctériens). La patiente souffre depuis 3 mois, est en arrêt de travail pour cette raison et décrit une gêne fonctionnelle sévère. Le traitement déjà entrepris a été très classique, associant antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques neurotropes et myorelaxants. Le port d’une contention lombaire souple a également été prescrit.
Lorsque vous voyez cette patiente en consultation vous disposez de radiographies standard, de radiographies en flexion et d’un scanner du rachis lombaire réalisé sans injection.

 Questions :

  1/    Décrire le bilan d’imagerie et porter un diagnostic étiologique face à cette radiculalgie droite.

2/    Quelle va être maintenant après 3 mois d’évolution de cette radiculalgie, votre démarche thérapeutique.

1.   Citez différentes pathologies métaboliques susceptibles de donner des signes radiologiques au rachis.

2.   Comment mesurer l’angle de Cobb ?

3.   Principaux signes IRM d’une spondylodiscite à germes banals (T1, T2, T1 Gadolinium)

4.   Quelles sont les indications chirurgicales formelles de la hernie discale lombaire chez l’adulte ?

5.   Citez, sans les décrire, les principaux éléments cliniques d’une claudication intermittente neurogène

6.   Le risque neurologique est-il identique dans les spondylolisthésis dégénératifs ou par lyse isthmique. Pourquoi ?

A. Questions de cours

1.    Question n°1

Diagnostic et traitement d’un tassement vertébral ostéoporotique

2.    Question n°2

Quels examens demandez-vous lorsque vous suspectez cliniquement une myélopathie cervicarthrosique ? Quels sont les principaux signes à rechercher sur ces examens pour confirmer le diagnostic et établir le pronostic ?

3.    Cas clinique n° 1

Monsieur S., 45 ans, commerçant, sans antécédent particulier, consulte pour une symptomatologie fonctionnelle très évocatrice de claudication neurogène intermittente. Ce patient décrit, dès la mise en station verticale, des dysesthésies diffuses des membres inférieurs. Ces dysesthésies se renforcent à la marche et s’associent en moins de 3 à 4 minutes à une sensation de faiblesse des membres inférieurs imposant l’arrêt de celle-ci. Tous ces signes disparaissent à la mise en antéflexion du tronc. Il n’existe aucune symptomatologie fonctionnelle au repos et notamment en position assise. Enfin, le patient déclare ne souffrir d’aucune symptomatologie douloureuse lombaire.

Question n°1 : Comment conduisez-vous le bilan clinique de ce patient ?

Question n°2 :

·        En fonction du bilan d’imagerie qui vous est communiqué, quel est votre diagnostic ? Il importe ici de bien décrire les lésions observées sur ce bilan

·        Quelle est, face à ce patient, votre stratégie thérapeutique, y compris votre stratégie chirurgicale si une intervention est programmée ?

Vous disposez de radiographies standard, de 2 clichés de myélographie et d’une série de coupe TDM

B. Questions courtes

1. Critères diagnostiques de la spondylarthrite ankylosante

2. Qu’est-ce qu’une anisocorie ?

3. Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant une cervico-occipitalgie récente chez un sujet de plus de 60 ans ?

4.  Les tricycliques sont-ils parfois indiqués dans le traitement des lombalgies chroniques, et pourquoi ?

5. Rythme de surveillance clinique et radiologique d’une scoliose dorso-lombaire découverte chez une jeune fille de 12 ans

6. Citez les différentes techniques chirurgicales d’arthrodèse lombaire

7. Citez 3 indications à un traitement chirurgical dans une spondylodiscite infectieuse à germe banal chez l’adulte.

8.      Cas clinique n°2 : Monsieur T, 68 ans, est suivi à l’Hôpital L. dans un service de gastro-entérologie pour un cancer du pancréas depuis près d’un an. Le cancer a été jugé inopérable compte tenu d’une diffusion locorégionale importante. Seule une dérivation biliaire a été effectuée. Une chimiothérapie est en cours. Le patient vous est transféré en urgence avec un tableau de paraparésie sévère (station verticale impossible, incontinence urinaire, cotation globale des membres inférieurs à 2). Cette paraparésie s’est installée en moins de 48 h. Vous disposez de radiographies standard et de coupes TDM.

Quel est le diagnostic étiologique de cette paraparésie ?

A. Questions de cours

1. Cas clinique n°1

Un homme de 30 ans se plaint depuis quelques années de lombo-fessalgies le réveillant en fin de nuit et s'accompagnant d'un dérouillage matinal d'une demi-heure. Dans la journée, avec l'échauffement, les douleurs disparaissent complètement. Il n'existe aucun antécédent de lumbago ou de sciatique. Le scanner lombaire est normal.

• Quel diagnostic évoquez-vous en première intention ?
• De quelle façon orienter l'interrogatoire ?
• Quelles sont les données de l'examen clinique ?
• Quels examens complémentaires vont vous permettre d'étayer votre diagnostic ?
• Quelles explications donnez-vous à votre patient et quels traitements préconisez-vous ?

1. Cas clinique n°2

Patiente, âgée de 63 ans, adressée en consultation de chirurgie orthopédique pour lomboradiculalgie. Cette patiente est en bon état général, sans antécédent particulier hormis une hypertension artérielle traitée et bien équilibrée. L'interrogatoire permet de bien préciser la symptomatologie fonctionnelle : il existe une radiculalgie bilatérale de topographie L5, une cruralgie droite de topographie L4 et une radiculalgie gauche de topographie S1. Ces radiculalgies surviennent à l'effort et sont mal calmées par le repos. Il existe une claudication neurogène intermittente typique avec un rayon d'action de 100 m. Les lombalgies sont présentes, mais largement au second plan par rapport aux radiculalgies et à la claudication.

• Que recherchez-vous à l'examen clinique ?
• D'après l'étude du bilan d'imagerie, quel est votre diagnostic ?
• Quelle est, face à cette patiente, votre stratégie thérapeutique ?

Iconographie :

• Figures 1 et 2 : radiographies standard de face et de profil du rachis lombaire
• Figures 3 et 4 : radiographies dynamiques de profil du rachis lombaire
• Figures 5 et 6 : myélographie
• Figures 7 à 21 : aspect TDM du rachis lombaire . La première des coupes est réalisée au niveau des pédicules de L3, les coupes suivantes ont été réalisées dans un ordre descendant de L3 au sacrum et sont dans l'ordre. Vous disposez, pour chaque coupe TDM, d'une image en fenêtre osseuse et d'une image en fenêtre parties molles.

B. Questions courtes :

1. Signes radiologiques des localisations rachidiennes du SAPHO

2. Classification anatomopathologique des spondylolisthesis.

3. Citez, sans les décrire, 5 causes principales, non traumatiques, de névralgie cervico-brachiale

4. Quels sont les signes IRM qui permettent de différencier un tassement porotique d'un tassement tumoral ?

5. Citez 5 diagnostics permettant d'expliquer une radiculalgie persistante après traitement chirurgical d'une hernie discale lombaire

6. Définition des vertèbres limites supérieures et inférieures d'une courbure scoliotique

7. Devant quels symptômes et dans quelles circonstances doit-on évoquer systématiquement une lésion traumatique du rachis cervical ?

8. Enumérez, sans les décrire, les différentes techniques de traitement chirurgical des hernies discales cervicales.

Annales des sujets d'examen

Année 2002

A. Questions de cours

1. Complications neurologiques des tassements vertébraux ostéoporotiques. Diagnostic et traitement.

2. Traitement non chirurgical des atteintes vertébrales de la pelvispondylite rhumatismale

3. Fracture-séparation du massif articulaire du rachis cervical inférieur : anatomopathologie, imagerie et principes thérapeutiques

Spondylodiscite non tuberculeuse : indications et principes du traitement chirurgical.

B. Questions courtes

1. Traitement médical d'un lumbago aigu

2. Innervation du disque intervertébral

3. Quels sont les éléments qui permettent de qualifier une sciatique d'urgence chirurgicale ?

4. Devant une cervicalgie aiguë, quels sont les arguments qui vous orientent vers une origine microcristalline ?

5. Un malade consulte pour une radiculalgie persistante dans les suites récentes d'une discectomie chireurgicale. Citez, sans les décrire, les hypothèses diagnostiques ?

6. Le risque neurologique est-il identique dans les spondylolisthésis dégénératifs ou par lyse isthmique de grade I ? Pourquoi ?

7. Quel est le déplacement spécifique des fractures de type C (classification de Magerl) du rachis thoraco-lombaire ?

8. Quelles sont les causes de sciatique dans un spondylolisthésis L5-S1 par lyse isthmique ?

Année 2001

A. Questions de cours

1. Névralgie cervico-brachiale par hernie discale. Evolution naturelle et indications thérapeutiques

2. Techniques et efficacité des épidurales et des infiltrations des articulaires postérieures dans les lombalgies et les sciatiques communes (hernies discales et sténoses)

3. Indications de l'arthrodèse dans les lombalgies pures par discopathie lombaire dégénérative chez un sujet sans antécédent chirurgical rachidien

4. Spondylolisthésis dégénératif : anatomo-pathologie, symptomatologie clinique et traitement

B. Questions courtes

1. Citez, sans les décrire, les trois principaux éléments cliniques d'une claudication intermittente neurogène

2. Symptomatologie et signes physiques des sciatiques par sténose latérale arthrosique

3. Citez, sans les décrire, 5 causes de sciatique non discale et non traumatique.

4. Principales caractéristiques d'imagerie de l'atteinte sacro-iliaque et rachidienne du rhumatisme psoriasique

5. Définition de la courbure principale d'une scoliose

6. Citez 2 éléments permettant de différencier un ostéoblastome d'un ostéome ostéoïde du rachis

7. Citez, sans les décrire, les éléments cliniques et para-cliniques en faveur du traitement chirurgical de l'arthrite rhumatoïde du rachis cervical

8. Citez, sans les décrire, les 4 principales causes à rechercher devant une récidive douloureuse (lombo-radiculalgie dans le même territoire) après discectomie chirurgicale

A. Questions de cours :

1. En présence de lombalgies, quels sont les arguments cliniques, biologiques et d'imagerie en faveur du diagnostic de spondylarthropathie ?

2. Expressions cliniques d'une hernie discale dorsale

3. Traitement chirurgical d'un spondylolisthésis par lyse isthmique (en dehors des spondyloptoses)..

4. Quand doit-on opérer une arthrite rhumatoïde du rachis cervical ?.

B. Questions courtes

1. Enumérez (sans les décrire) au moins trois indications de la vertébroplastie acrylique

2. Principaux signes IRM d'une spondylodiscite à germes banals (T1, T2 et T1 gadolinium)

3. Méralgie paresthésique : où se trouvent les lésions ?

4. Dans un segment rachidien lombaire, où se situent les nocicepteurs ?

5. Enumérez, sans les décrire, les différentes formes anatomo-cliniques des hernies discales lombaires.

6. Définition de la courbure principale d'une scoliose.

7. Quelle est la seule vraie urgence chirurgicale de la hernie discale lombaire ?

8. Enumérez, sans les décrire, les différents traitements de la hernie discale lombaire extra-foraminale.

A. Questions de cours :

1. Aspects radiologiques (toutes modalités) des spondylodiscites infectieuses à germe banal

2. Diagnostic et conduite à tenir devant une névralgie cervico-brachiale secondaire à une hernie discale molle

3. Spondylolysthésis par lyse isthmique. Indications et principes du traitement chirurgical

4. Méthodes et indications du traitement orthopédique d'une scoliose idiopathique dorsale chez une fille de 11 ans.

B. Questions courtes

1. Intérêt de l'étirement du droit antérieur et des ischio-jambiers chez le lombalgique ?

2. Principaux arguments cliniques en faveur de l'origine discale d'un lumbago aigu ?

3. Vascularisation du disque intervertébral normal.

4. Pourquoi fait-on une discographie avant une nucléolyse ?

5. Que doit-on rechercher chez un traumatisé du rachis cervical présentant une tétraplégie sans fracture ni luxation ?

6. Citez les deux types de spondylolysthésis au niveau du rachis lombaire, ainsi que leur principale différence anatomique.

7. Quelle est la tumeur rachidienne la plus fréquente chez un sujet de plus de 50 ans ?

8. Quelles sont les indications chirurgicales formelles de la hernie discale lombaire de l'adulte ?

A. Questions de cours :

1. Myélopathie cervicarthrosique : principaux signes cliniques et examens complémentaires

2. Diagnostic et traitement d'une sténose latérale à l'étage L4-L5

3. Signes radiologiques et traitement d'une entorse grave du rachis cervical

4. Modalités évolutives d'une scoliose thoracolombaire idiopathique à l'âge adulte

B. Questions courtes

1. Dans une cruralgie par hernie discale lombaire extra-foraminale, quelle infiltration faut-il proposer ?

2. Citez 2 indications de la discographie lombaire

3. Citez 5 contre-indications de la chimionucléolyse à la Chymopapaïne

4. Citez 5 signes radiologiques au niveau du rachis lombaire évoquant une pelvispondylite rhumatismale.

5. Citez 2 éléments permettant de différencier un ostéoblastome d'un ostéome ostéoïde du rachis

6. Un enfant de 10 ans présente des cervicalgies isolées. La radiographie standard montre la présence d'une calcification discale en C5 C6. Quels examens complémentaires demandez-vous ?

7. Citez 5 diagnostics permettant d'expliquer une radiculalgie persistante après traitement chirurgical d'une hernie discale lombaire

8. Quels sont les éléments cliniques et paracliniques en faveur du traitement chirurgical de l'arthrite rhumatoïde du rachis cervical.