Service de Rhumatologie
Professeur Olivier MEYER

Article didactique

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Les marqueurs biologiques des rhumatismes inflammatoires
O. MEYER

Les rhumatismes inflammatoires sont schématiquement classés en deux catégories selon que leur évolution se fait vers la guérison en moins de trois mois (arthrites aiguës) ou se prolongent au delà de trois mois (arthrites chroniques). Cette division est très schématique et nombre d'affections classées dans les arthrites aiguës tel le rhumatisme post-streptococcique de l'adulte ou les arthrites réactionnelles voient leur évolution clinique se prolonger 6, voire 12 mois. Inversement, d'autres rhumatismes classés dans les arthrites chroniques peuvent évoluer vers une guérison complète et stable au terme de quelques mois : il en est ainsi d'une frange des polyarthrites rhumatoïdes.

Quoi qu'il en soit, et d'un point de vue pratique, dans les premières semaines d'un rhumatisme inflammatoire, il est artificiel de vouloir classer l'affection en forme aiguë ou forme chronique. Le praticien, face à son patient, doit envisager toutes les éventualités possibles en s'aidant du contexte clinique et des examens complémentaires.

Le tableau I résume cette classification des rhumatismes inflammatoires en formes aiguës et formes chroniques avec les réserves que nous venons de formuler.

 

Tableau I : classification des rhumatismes inflammatoires

 I - Rhumatismes inflammatoires aigus

1. Arthrites infectieuses

  • Bactériennes (gonocoque, staphylocoque, Borrelia burgdorferi, Tréponème, BG négatif, …)
  • Virales (B19, HBV, HCV, HIV, rubéole, oreillons, EBV, …)
  • Parasitaires (filiaire)

2. RAA et rhumatismes post-streptococciques de l'adulte

3. Arthrites réactionnelles

  • Germes urinaires : Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum
  • Germes digestifs : Shigelles, Salmonella clostridium difficile, Yersinia, Campylobacter jejuni
  • Germes respiratoires : Chlamydia pneumoniae (?)

4. Rhumatismes microcristallins

  • Goutte, chondrocalcinose, hydroxyapatite

5. Vascularites aiguës

  • Angéites leucocytoclasiques
  • Cryoblobulinémies
  • Purpura rhumatoïde
  • Erythème noueux
  • Behçet

6. Syndrome de Löfgren sarcoïdosique

 

II - Rhumatismes inflammatoires chroniques

1. Polyarthrite rhumatoïde de l'adulte

2. Spondylarthropathies séronégatives

  • Spondylarthrite ankylosante axiale
  • Spondylarthrite périphérique
  • Rhumatisme psoriasique

3. Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR)

4. Sarcoïdose articulaire chronique

5. Rhumatismes microcristallins

  • Goutte tophacée
  • Chondrocalcinose

6. Polyarthrite des connectivites

  • LED
  • Sclérodermies
  • Sjögren primitif
  • Poly et dermatomyosites

7. Polyarthrite des vascularites

  • PAN
  • Wegener
  • Churg et Strauss
  • Horton
  • Takayasu, ...

 

D'un point de vue pratique, la question que pose le patient est très habituellement : s'agit-il d'une affection curable (donc une arthrite aiguë) ou faut-il redouter le passage à la chronicité (donc une arthrite chronique) ? Formuler un tel jugement au début d'un rhumatisme inflammatoire est une tache difficile et on peut s'aider d'un faisceau d'arguments, sachant que, parmi les rhumatismes inflammatoires chroniques, telle une polyarthrite rhumatoïde, il existe un éventail de gravité très étendu et aucun critère pris isolément n'a de très bonne valeur prédictive (positive ou négative) à l'échelle d'un groupe de malades, à fortiori à l'échelle d'un individu donné. C'est donc avec une prudence extrême qu'il est possible actuellement de formuler une réponse adaptée à un patient donné.

Les marqueurs biologiques de début constituent un des paramètres qui entrent dans le pronostic des rhumatismes inflammatoires chroniques.

Les examens biologiques doivent servir d'aide au diagnostic clinique et leur prescription découle d'un examen clinique complet comprenant l'interrogatoire minutieux des signes fonctionnels et physiques, les circonstances déclenchantes, des antécédents récents et anciens, personnels et familiaux et un examen complet, articulaire et extra-articulaire. En aucun cas, ces examens ne peuvent remplacer l'examen clinique préalable et seuls seront demandés ceux qui sont pertinents avec la clinique.

 

1. Marqueurs biologiques des rhumatismes inflammatoires aigus

1.1. Arthrites infectieuses

1.1.1. Bactériennes

Le germe est présent dans l'articulation. Sa mise en évidence par culture n'est pas toujours possible, soit du fait de sa fragilité (gonocoque), soit du fait de l'absence de milieu de culture approprié (Borrelia burgdorferi, Tréponème pâle). Dans cette dernière situation, les sérodiagnostics sont fiables et préciseront le diagnostic : ELISA et western blot pour la maladie de Lyme (couplés à la sérologie syphilitique pour éliminer un faux positif), VDRL, TPHA, immunofluorescence pour la syphilis. La sérologie gonococcique n'est pas considérée actuellement comme fiable.

 

1.1.2. Virales

Les polyarthrites en contexte épidémique doivent faire évoquer en premier lieu une infection à parvovirus B19 ou une rubéole, beaucoup plus rarement les oreillons ou un virus Epstein-Barr. Les virus hépatotropes seront évoqués devant des transaminases élevées, HBV, HCV. Le VIH est également à l'origine de certains tableaux rhumatologiques aigus notamment lors de la primo-infection. Les sérologies correspondantes ont une très bonne sensibilité et spécificité.

 

1.1.3. Parasitaires

Seule la filariose de Médine peut donner lieu à une arthrite (monoarthrite du genou, rarement de la cheville) lors de la migration de la filaire adulte vers les régions déclives. Le diagnostic en est aisé cliniquement sur le contexte ethnique et géographique, la sérologie venant confirmer.

 

1.2. Rhumatismes post-streptococciques : RAA et rhumatismes post-angineux

La mise en évidence du germe dans la gorge est très exceptionnelle car le rhumatisme est décalé dans le temps et il faut se contenter habituellement de l'ascension des ASLO ou des antistreptodornases à deux prélèvements successifs. L'interprétation d'un résultat positif n'est pas toujours aisée : l'infection streptococcique récente est-elle réellement la cause du tableau rhumatologique ou bien s'agit-il d'une activation immunologique polyclonale ; s'agit-il enfin d'une poussée de connectivite favorisée par une infection streptococcique récente ? Les critères cliniques de Jones de RAA ne sont pas applicables au rhumatisme post-angineux de l'adulte, de présentation plus sobre car purement articulaire.

 

1.3. Arthrites réactionnelles

Ce rhumatisme inflammatoire survient dans la majorité des cas (> 90%) sur un terrain immunogénétique HLA B27 et se présente dans la forme articulaire isolée comme une oligoarthrite asymétrique prédominant aux membres inférieurs, souvent associée à des douleurs des insertions tendineuses (enthésopathies : talalgies, douleurs pointe de la rotule ou de la tubérosité tibiale antérieure, …). Les germes en cause sont habituellement d'origine urogénitale ou digestive, mais d'autres origines sont actuellement soupçonnées (tableau I). L'isolement du germe dans ces différentes portes d'entrée est rarement possible, mais revêt plus de valeur que les sérologies peu sensibles et peu spécifiques. Les cultures du milieu synovial sont négatives. La mise en évidence d'ARN ou d'ADN d'origine bactérienne n'est pas encore du domaine de la routine. La signification en est discutée car les techniques de PCR actuelles sont trop souvent positives dans d'autres rhumatismes inflammatoires pour revêtir le moindre intérêt diagnostique.

 

1.4. Rhumatismes microcristallins

Certains tableaux cliniques sont caractéristiques de ces affections : accès de monoarthrite aiguë récidivante amenant à doser l'uricémie et à rechercher des microcristaux caractéristiques à l'état frais dans le liquide synovial. On admet actuellement que l'uricémie dosée à l'occasion d'une crise aiguë de goutte peut être normale dans 20 % des cas imposant de refaire le dosage à distance de la crise.

 

1.5. Vascularites aiguës et affections apparentées

Il existe très peu de signes biologiques évoquant une vascularite systémique aiguë : on recherchera une cryoglobulinémie mixte de type II ou III, on dosera le complément total et les fractions C3 et C4. Un taux bas de complément fera évoquer soit une consommation (cryoglobuline mixte, complexes immuns circulants, anticorps anti-C1q), soit un déficit congénital complet (C2, C4 surtout) ou partiel (C4). La présence de facteurs rhumatoïdes par le test au latex ou néphélométrie-laser peut être le témoin d'une cryoglobulinémie ou de complexes immuns circulants. Les rhumatologues ont perdu l'habitude de demander le dosage des complexes immuns circulants car la valeur diagnostique est extrêmement faible. Les ANCA (anticorps anti-cytoplasme de polynucléaires neutrophiles) seront évoqués avec les grandes vascularites primitives et les rhumatismes inflammatoires chroniques.

 

1.6. Syndrome de Löfgren sarcoïdosique

Une bi arthrite ou oligoarthrite des chevilles et des genoux chez un sujet jeune, habituellement une femme, est très évocatrice de sarcoïdose, ce d'autant que peut s'y associer un érythème noueux. Parmi les examens utiles au diagnostic, on se contente, au plan biologique, d'un dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine que certains associent à un dosage de calcémie / calciurie des 24 heures. La radiographie pulmonaire met en évidence les adénopathies hilaires bilatérales.

 

2. Marqueurs biologiques des rhumatismes inflammatoires chroniques

L'exposé sera limité aux marqueurs de la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte, aux connectivites et aux vascularites primitives ; en effet, il n'existe pas de marqueurs biologiques spécifiques pour la pseudopolyarthrite rhizomélique, le rhumatisme psoriasique ou lié aux entérocolopathies chroniques.

 

2.1. Polyarthrite rhumatoïde de l'adulte [11]

Contrairement aux arthrites chroniques juvéniles, la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte se caractérise par la présence de plusieurs auto-anticorps qui, s'ils ne sont pas constamment présents chez tous les malades, revêtent une importance diagnostique majeure, certains étant très spécifiques de l'affection. Présents habituellement dès les premières manifestations cliniques, il semblent également avoir une certaine valeur pronostique, en particulier en terme de destruction articulaire. A côté des classiques facteurs rhumatoïdes, une place importante est désormais occupé par les anticorps anti-périnucléaires (APN) et les anticorps anti-kératine (AKA) ou anti-stratum corneum. APN et AKA semblent reconnaître des épitopes de protéines citrullinées avec pour chef de file le profilaggrine (tableau II). Les autres auto-anticorps sont d'usage moins répandu et leur signification demande confirmation avant leur diffusion en routine clinique (tableau III).

 

Tableau II : valeur diagnostique des principaux marqueurs de polyarthrite rhumatoïde de l'adulte

Marqueurs

Sensibilité (%)
Spécificité (%)

Facteurs rhumatoïdes agglutinants

70
87

Anticorps anti-stratum corneum (anti-kératine)

55
99

Anticorps anti-périnucléaires

60 à 90
98

Anticorps anti-RA 33

30
85

Anticorps anti-Sa

45
90

IgG agalactosylées

85
86

 

Tableau III : intérêt, facilité d'obtention et coût des marqueurs biologiques de la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte

Marqueurs

Diag. précoce
Spécificité
Valeur pronostique
Facilité d'obtention
Coût

Facteurs rhumatoïdes

  • Isotype IgM (latex, Waaler-Rose)
+
0
+++
+++
2B40
  • Isotype IgA anti-IgG
+
0
+ (?)
0
B70

Anti-kératine

++
+++
++
+ (trousse commerciale)
B40

Anti-périnucléaires (APN)

++
++
+
0
B40

Anti-RA 33

++
+/-
0
0
BHN

Anti-Sa

0
++
+++
0
BHN

IgG agalactosylées

++
0
++
0
BHN

2.1.1. Les facteurs rhumatoïdes

Les facteurs rhumatoïdes IgM sont présents dans 70 % des polyarthrites rhumatoïdes évoluant depuis plus d'un an. Cette fréquence ne serait que de 40 à 50 % dans les polyarthrites débutantes. L'apparition du facteur rhumatoïde précède fréquemment les signes cliniques, 45 % des cas dans une série scandinave. parfois de plusieurs années. La spécificité des facteurs rhumatoïdes IgM anti-IgG est médiocre puisqu'ils sont souvent rencontrés au cours des autres connectivites, des hépatopathies, des lymphopathies malignes, et même lors de maladies infectieuses. La valeur pronostique défavorable des facteurs rhumatoïdes IgM agglutinants est reconnue depuis longtemps, tant pour le pronostic fonctionnel et radiologique articulaire à court et à long terme que pour leur association aux manifestations extra-articulaires. L'avénement des méthodes immuno-enzymatiques en phase solide (ELISA) permet désormais le dépistage non seulement des IgM ayant une activité rhumatoïde mais également des facteurs rhumatoïdes IgA ou IgG. La fréquence des facteurs rhumatoïdes d'un isotype ou d'un autre au cours de la polyarthrite rhumatoïde serait alors voisine de 80 %.

 

2.1.2. Les anticorps anti-périnucléaires (APN)

Il s'agit d'anticorps habituellement de type IgG, dirigés contre des granules sphériques de kératohyaline de 0,5 à 4 mm présents dans le cytoplasme des cellules de la muqueuse buccale humaine. Le substrat utilisé pour la détection des anticorps anti-périnucléaires constitue l'élément limitant la diffusion de ce test diagnostique. En effet, il est nécessaire d'utiliser extemporanément les cellules de l'épithélium buccal humain provenant de "bons" donneurs. En terme de sensibilité, les résultats de la littérature s'échelonnent entre 20 % et 91 %. La fréquence des anticorps anti-périnucléaires au cours de la polyarthrite rhumatoïde séronégative varie selon les séries de 4 % à 52 %. Compte tenu du caractère très hétérogène des groupes étudiés, les chiffres de spécificité varient d'une série à l'autre, de 73 % à 99 %. Parmi les autres affections rhumatologiques pouvant s'accompagner d'anticorps anti-périnucléaires, il faut mentionner le syndrome de Gougerot-Sjögren primaire (20 %) et accessoirement le lupus (15 %), l'arthrite psoriasique (13 %) dans sa forme périphérique polyarticulaire. Les anticorps anti-périnucléaires apparaissent très précocement et peuvent ainsi servir de marqueur biologique précoce de l'affection. Tout comme les facteurs rhumatoïdes, les anticorps anti-périnucléaires peuvent être détectés en phase préclinique de la polyarthrite rhumatoïde chez 20 % des futures malades. La présence d'anticorps anti-périnucléaires est corrélée à la sévérité de la maladie. Des auteurs néerlandais ont souligné que les polyarthrites séronégatives avec anticorps anti-périnucléaires avaient un score de gravité plus élevé, et un pronostic moins bon que les polyarthrites rhumatoïdes séronégatives sans anticorps anti-périnucléaires. Le groupe HLA DR4 est significativement plus fréquent dans les polyarthrites rhumatoïdes avec anticorps anti-périnucléaires.

 

2.1.3. Les anticorps anti-kératine (AKA)

Les anticorps anti-kératine, ou mieux anti-stratum corneum, sont des autoanticorps de type IgG dirigés contre une protéine filamenteuse des couches superficielles des épidermes kératinisés. Leur mise en évidence s'est faite jusqu'à présent par immunofluorescence indirecte sur coupe du tiers inférieur d'œsophage de rat. Ces anticorps sont présents dans 36 à 57 % des polyarthrites rhumatoïdes avec facteurs rhumatoïdes IgM anti-IgG, et dans 6 à 40 % des polyarthrites rhumatoïdes sans facteur rhumatoïde décelable par les tests au latex et de Waaler-Rose. Les anticorps anti-kératine semblent très spécifiques (95 à 100 %) de la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte. Ils sont présents dès la première année d'évolution chez 40 % de nos malades. Ils semblent devoir être présents dès la phase préclinique de la polyarthrite rhumatoïde chez 20 % des futurs malades. Leur valeur pronostique défavorable sur les destructions articulaires a été établie.

 

Un test ELISA, utilisant des peptides citrullinés devrait bientôt être disponible pour remplacer la recherche des AKA (et des APN) avec une sensibilité et une spécificité comparable [4].

 

2.1.4. Les anticorps anti-RA 33

Il s'agit d'autoanticorps antinucléaires non détectables par immunofluorescence indirecte, mis en évidence par des réactions d'immuno-empreinte à partir d'un extrait nucléaire très riche en protéines. Les anticorps IgG anti-RA 33 sont présents dans le sérum de 35 % des polyarthrites rhumatoïdes vues en France, qu'elles comportent ou non la présence du facteur rhumatoïde IgM anti-IgG. Les anti-RA 33 sont présents dès le début clinique de la polyarthrite rhumatoïde, dans 27 % des polyarthrites rhumatoïdes débutantes de moins de trois mois. La spécificité des anti-RA 33 n'est que de 85 % puisque nous les détectons dans 50 à 60 % des connectivites mixtes, 25 % des lupus érythémateux disséminés de l'adulte ou de l'enfant. La cible antigénique des anti-RA 33 est la protéine A2 liée au hnRNA.

 

2.1.5. Les anticorps anti-Sa

Ces anticorps sont détectés par immuno-empreinte à partir d'un extrait de rate ou de placenta humains. L'antigène migre à un poids moléculaire apparent de 50 kD. Les anticorps de type IgG sont présents dans 43 % des polyarthrites rhumatoïdes, plus souvent parmi les polyarthrites avec facteurs rhumatoïdes (50 %) que dans les polyarthrites sans facteurs rhumatoïdes (27 %). Ils semblent présents dès le début clinique de la maladie (29 % des polyarthrites rhumatoïdes ayant moins d'un an d'évolution). La valeur pronostique des anti-Sa semble très forte puisqu'ils sont présents dans 68 % des polyarthrites rhumatoïdes avec de fortes destructions articulaires, contre 22 % pour les polyarthrites rhumatoïdes sans destruction. La nature et la fonction de la protéine Sa sont encore discutées.

 

2.1.6. Les IgG agalactosylées

Il existe au cours de la polyarthrite rhumatoïde, dans les lymphocytes B, un déficit enzymatique en galactosyl-transférase. Environ 85 % des polyarthrites rhumatoïdes de l'adulte sont accompagnées d'un taux augmenté d'IgG agalactosylées. Cette anomalie n'est pas spécifique de la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte. Elle est cependant précoce puisqu'elle est retrouvée dans 77 % des cas d'une série de 39 polyarthrites rhumatoïdes vues durant leur première année d'évolution. Ce déficit est cependant rarement isolé : il représente 8 % des polyarthrites rhumatoïdes sans facteur rhumatoïde IgM anti-IgG évoluant depuis moins d'un an. Il pourrait là aussi s'agir d'un marqueur précoce des polyarthrites érosives et évolutives.

 

2.2. Spondylarthropathies

Les spondylarthropathies séronégatives sont associées très fréquemment à l'allèle d'histocompatibilité HLA B27 dans les populations caucasiennes avec un gradient décroissant géographique entre Nord et Sud de l'Europe à l'Afrique du Nord : 65 à 75 % des arthrites réactionnelles, 90 % des spondylarthrites ankylosantes contre 6 à 9 % des témoins sains européens. Ce marqueur biologique n'a d'intérêt diagnostique que devant un diagnostic hésitant, difficile, notamment au début de l'affection ; il n'intervient que pour 1/3 dans la pondération des critères diagnostiques de spondylarthropathies proposés par B. Amor (Tableau IV) et pas du tout dans les critères du groupe européen des spondylarthropathies (critères ESSG) (Tableau V).

 

 Tableau IV : Critères d'AMOR des spondylarthropathies

A - Signes cliniques ou histoire clinique

points

1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale 1

1

2. Oligoarthrite asymétrique

2

3. Douleurs fessières sans récision

1
ou
Douleurs fessières à bascule
2

4. Doigt ou orteil en saucisse

2

5. Talalgie ou tout autre enthésopathie

2

6. Iritis

2

7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d'un moins avant le début d'une arthrite

1

8. Diarrhée moins d'un mois avant une arthrite

1

9. Présence ou antécédents de psoriasis et/ou de balanite

2

B - Signes radiologiques
10. Sacroiliite (stade >/= 2 si bilatérale ou stade >/= 3 si unilatérale)

2

C - Terrain génétique
11. Présence de l'antigène B27 et/ou d'antécédents familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d'uvéite, d'entérocolopathies chroniques

2

D - Sensibilité au traitement
12. Amélioration en 48 h des douleurs par AINS ET/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt

2

Le malade sera déclaré comme ayant une spondyloarthropathie si la somme des points des 12 critères est égale ou supérieure à 6

Sensibilité : 91,94
Spécificité : 97,86
Précision (% bien classés : 97,51

 

Tableau V : Critères ESSG (Europeén Spondylarthropathies Study Group)

Lombalgies inflammatoires
Ou
Synovites (asymétriques ou prédominant aux membres inférieurs)

 Avec un des suivants :

  • Histoire de la maladie
  • Psoriasis
  • Entérocolopathies chroniques
  • Douleurs fessières à bascule ou enthésopathies

 Sacroiliite

Sensibilité 87,10
Spécificité 97,86
Précision (% bien classés) 97
,51

 

2.3. Connectivites

Parmi les grandes connectivites, trois se présentent fréquemment au rhumatologue sous l'aspect d'une polyarthrite inaugurale : il s'agit du syndrome de Sjögren primitif, du lupus systémique et de la connectivite mixte appelée, en France, syndrome de Sharp.

 

2.3.1. Syndrome de Sjögren primitif

Bien que nous manquions d'études épidémiologiques, il s'agit probablement de la connectivite la plus fréquente, peut-être plus fréquente que la polyarthrite rhumatoïde qui touche 0,3 à 0,5 % de la population féminine.

 

Les manifestations cliniques fonctionnelles de xérostomie et de xérophtalmie sont fréquentes et demandent à être confirmées par des tests objectifs (examen ophtalmologique avec test de Shirmer, break-up time, test au rose bengale et examen stomatologique avec test au sucre, mesure du flux salivaire au repos ou après stimulation, scintigraphie salivaire avec vidange). Une preuve histologique sera recherchée par une biopsie de glandes salivaires accessoires, mais celle-ci est inconstante et sa négativité n'exclut pas le diagnostic. Les examens biologiques utiles au diagnostic sont la mise en évidence d'auto-anticorps : facteurs rhumatoïdes IgM dans 60 % des cas, anticorps antinucléaires mouchetés ou diffus dans 80 % des cas. Mais les marqueurs les plus spécifiques sont les anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires solubles SSA/Ro et SSB/La : les anti-SSA/Ro sont présents dans 40 à 60 % des cas selon les séries, les anti-SSB/La dans 50 à 60 % des cas. Ces derniers sont plus spécifiques du diagnostic de syndrome de Sjögren primitif puisqu'on les trouve dans moins de 10 % des lupus et exceptionnellement dans d'autres circonstances. Les anti-SSA/Ro sont beaucoup moins spécifiques, présents chez 30 % des lupus, 20 % des polymyosites (associés à l'anti-JO1) et dans nombre de connectivites indifférenciées. Le tableau VI résume plusieurs séries de la littérature des diagnostics cliniques associés à des anti-SSA/Ro. L'apparition de tests ELISA spécifiques des protéines Ro 60 kDa et Ro 52 kDa a permis d'augmenter la sensibilité de cet examen effectué auparavant par diffusion double en gélose, mais n'a pas permis de différencier un profil propre au syndrome de Sjögren ou au lupus.

 Tableau VI : Diagnostic clinique (en %) des groupes de sérums contenant des anticorps anti-SSA/Ro

Série 1
72 cas (USA)
Série 2
34 cas (GB)
Série 3 100 cas (USA)
Série 4
58 cas (RFA)
Série 5
30 cas (Canada)
Série 6
30 cas (USA)
Série 7
102 cas (France)

LED

81
76
34
67
30
58
44

Connectivite indifférencié

-
15
32
12
20
16
10

Sjögren primitif

1
-
7
9
17
17
57

Polyarthrite rhumatoïde

4
+
12
2
30
2
5

Connectivite mixte

-
-
2
3
-
-
-

Arthrites chroniques juvéniles

-
-
2
-
-
-
-

Polymyosite

3
3
1
-
-
-
-

Hépatite chronique

-
-
1
-
-
-
-

Sclérodermie

1
3
-
-
-
-
-

Vascularite

1
3
-
-
-
-
-

Divers

8
-
9
7
-
7
9

2.3.2. Lupus érythémateux systémique (LES)

2.3.2.1. Anticorps antinucléaires [7]

2.3.2.1.1. Cellules LE ou cellules de Hargraves

La recherche de cellules LE, positive chez 60 à 90 % des lupus ne figure plus parmi les critères 1982, révisés en 1997, de l'association des rhumatologues américains.

 

2.3.2.1.2. Immunofluorescence indirecte sur noyaux entiers

Elle constitue le test de dépistage le plus sensible. Il faudrait privilégier les frottis cellulaires de HEp-2 qui dépistent les anticorps antinucléaires chez 99 à 100 % des lupus. La distribution de la fluorescence sur le noyau est variable. Quatre aspects principaux sont décrits :

· Une fluorescence homogène : relève d'anticorps réagissant avec des nucléoprotéines

· Une fluorescence périphérique ou membranaire : relève notamment de la présence d'anticorps anti-ADN

· Une fluorescence mouchetée reconnaissant diverses nucléoprotéines solubles

· Une fluorescence nucléolaire exclusive n'est pratiquement jamais observée au cours du lupus

La présence d'anticorps antinucléaires n'est nullement spécifique du lupus.

 

2.3.2.1.3. Anticorps anti-ADN

Seuls les anticorps anti-ADN natif sont spécifiques du LES. Trois techniques sont actuellement très utilisées pour doser les anticorps anti-ADN natif :

· Test de Farr : c'est la méthode de référence ("gold standard") en cas de résultat discordant avec les autres techniques. La spécificité au test de Farr est excellente. Les principales séries font état de 80 à 98 % de tests positifs avec une bonne corrélation globale (mais pas toujours individuelle) entre taux de fixation et activité clinique de la maladie lupique, en particulier l'existence d'une néphropathie.

· Test d'immunofluorescence indirecte sur kinétoplaste de Crithidia luciliae : nous considérons l'immunofluorescence indirecte sur Crithidia luciliae comme une méthode sensible de dépistage, quoique peu spécifique pour les titres faibles, en sachant qu'il existe des dissociations avec le test radioimmunologique dans 20 % des cas dans les deux sens.

· Tests ELISA : ils permettent de déterminer la classe, voire la sous-classe des anticorps anti-ADN et leur capacité à fixer le complément. Seuls les taux élevés d'isotype IgG isolé ou associé à des IgM sont spécifique du lupus.

 

2.3.2.1.4. Anticorps anti-histones

Les anticorps anti-histones sont désormais détectés par ELISA. Leur intérêt tient à leur fréquence au cours des lupus induits médicamenteux (90 %), mais ils ne sont pas spécifiques (65 % de positifs dans la maladie lupique spontanée).

 

2.3.2.1.5. Anticorps anti-nucléosomes [1]

On a pu mettre en évidence dans le lupus spontané des auto-anticorps reconnaissant de façon exclusive des motifs des nucléosomes. Ils ne sont pas spécifiques du LES.

 

2.3.2.1.6. Anticorps spécifiques d'antigènes nucléaires solubles

· Anti-Sm et U1-RNP [5] : l'incidence des anticorps anti-Sm au cours des LES est variable selon l'origine ethnique des malades : les chiffres de 30 % proposés dans les séries nord-américaines avec les tests de précipitation en gélose sont très différents des chiffres de 3 à 7 % trouvés dans les séries européennes caucasiennes, mais plus proches de ceux observés chez les noirs antillais, les maghrébins ou les orientaux. Les méthodes plus sensibles comme l'ELISA donnent des prévalences beaucoup plus élevées d'anti-Sm et anti-U1-RNP : 52 % chez les noirs, 19 % chez les latino-américains pour les anti-Sm, 66 % et 32 % pour les anti-U1-RNP. La spécificité des anti-Sm est excellente au point d'avoir été incluse dans les critères 1982 de l'ARA pour le diagnostic de lupus. Les anticorps anti-U1-RNP ne sont pas spécifiques ; ils sont présents chez 30 à 40 % des maladies lupiques.

· Anticorps anti-SSA/Ro et SSB/La [10] : L'ELISA est actuellement la méthode de choix. Les fréquences d'anti-Ro (SSA) sont de 61 % chez les afro-américains et 30 % chez les latino-américains, celles d'anti-La (SSB) de 20 et 18 %. Les anti-SSA/Ro et les anti-SSB/La sont très peu spécifiques. Dans le cadre de la maladie lupique, les anticorps anti-Ro (SSA) constituent un marqueur de sept situations cliniques résumées dans le tableau VII

 

Tableau VII : Formes cliniques de lupus particulièrement associées aux anticorps anti-SSA (Ro)

Situation clinique

Fréquence des anti-SSA (Ro)

1. Chevauchement lupus/Sjögren

90 %

2. Lupus séronégatif

70 %

3. Lupus cutané subaigu

80 %

4. Déficit congénital en complément et C4 surtout

80 %

5. Mort foetale

-

6. Lupus néonatal cutané

85 %

7. Bloc auriculo-ventriculaire congénital

85 %

2.3.2.2. Les anticorps anti-ribosomes [6]

L'intérêt principal de ces anti-ribosomes serait d'accompagner les lupus avec localisation neurologique centrale. Leur fréquence est de 15 à 20 % au cours du lupus systémique.

 

2.3.2.3. Les anticorps antiphospholipides

Trois types de méthodes utilisant des principes différents sont pratiqués pour la détection des anticorps anti-phospholipides.

· Sérologie syphilitique : la dissociation des réactions de la syphilis est connue sous le nom de "fausse sérologie syphilitique". Ces méthodes détectent surtout les IgM antiphospholipides

· Méthodes biologiques d'hémostase : les anticorps dits anti-prothrombinase allongent certains temps de coagulation, d'où leur appellation d'anticoagulant circulants. Le TCA manque de sensibilité et le dépistage des anticoagulants circulants fait appel habituellement au temps de thromboplastine diluée, pour certains, au temps de venin de vipère Russell dilué, voire le temps de coagulation en kaolin d'un plasma pauvre en plaquettes (KCT). L'allongement de ces temps d'hémostase n'est pas corrigé par l'adjonction à partie égale de plasma normal.

· Méthodes immunologiques en phase solide : on utilise surtout la cardiolipine. Seuls des résultats positifs (³25 UGPL, soit > 5 DS) ou très positifs vérifiés à deux mois d'intervalle seront retenus comme pertinents. Les anticorps ainsi dosés sont principalement dirigés contre le cofacteur protéique, connu sous le nom de béta-2-glycoprotéine-1 (b2-GPI). Un dosage ELISA direct des anticorps anti-b2-GPI a été mis au point. Les anticorps antiphospholipides à taux élevé s'associent à des situations de thromboses et de pertes fœtales répétées [14].

 

2.3.2.4. Anticorps anti-C1q

Ils sont présents dans 47 % des cas. Ils sont associés à des lésions cutanées urticariennes et surtout à l'atteinte glomérulaire chez le lupus de l'adulte.

 

2.3.2.5. Complément sérique

Un taux abaissé peut résulter soit d'une consommation excessive, soit d'un défaut de synthèse, congénital ou acquis. L'association hypocomplémentémie, taux élevé d'anticorps anti-ADN natif est hautement suggestive de maladie lupique active avec atteinte rénale. L'étude longitudinale individuelle des patients avec atteinte rénale montre une chute de CH50, du C1q, C4 ou C3 qui peut précéder de quelques semaines une exacerbation clinique.

 

2.3.3. Connectivite mixte ou syndrome de Sharp [5]

Cette affection est caractérisée au plan biologique par un titre élevé d'anticorps antinucléaires en immunofluorescence indirecte d'aspect moucheté, correspondant à des anticorps anti-U1 RNP et plus particulièrement contre les protéines 68 kD, A (30 kD) et C (18 kD) du complexe U1-RNP. On dispose actuellement de tests ELISA utilisant des protéines recombinantes ou purifiées pour la caractérisation de ces anticorps. La présence d'anti-U1-RNP est nécessaire (mais non suffisante) pour porter le diagnostic de connectivite mixte.

 

2.3.4. Sclérodermies systémiques [9]

Les marqueurs des sclérodermies systémiques sont dominés par les anticorps antinucléaires. La présence d'anticorps antinucléaires en immunofluorescence indirecte est presque constante dans les séries de la littérature (tableau VIII). Certaines spécificités sont très particulières aux sclérodermies et constituent des outils diagnostiques très précieux au clinicien. Leur intérêt pronostique est également démontré.

 

 Tableau VIII : Fréquence des principaux anticorps antinucléaires au cours des sclérodermies

252 sclérodermies consécutives
USA (Okano -Steen - Medsger, 1993)
275 sclérodermies
Japon (Kuwana 1994)

AAN

244
97%
/
/

Centromère

52
20,6%
45
16,4%

Topo I (Scl 70)

50
20%
78
28,4%

Pm/Scl

8
3%
0
0

Th/To

11
4,4%
7
2,5%

Fibrillarine (U3RNP)

11
4,4%
10
3,6%

U1 RNP ou SSB

28
11%
96
34,9%

RNA polymérase III

57
22,6%
14
5%

Non identifiés

34
13,5%
/
/

Ku

/
0
7
2,5%

2.3.4.1. Les anticorps anti-centromère [8]

Ils sont dépistés très facilement par immunofluorescence indirecte sur frottis de cellules HEp-2, montrant une fluorescence en petite tâches correspondant aux centromères des chromosomes et se disposant en plaque équatoriale sur les cellules en mitose. Il existe désormais des trousses commerciales ELISA permettant de doser les anticorps anti-centromère reconnaissant la protéine B du centromère. Ce test de confirmation n'est absolument pas nécessaire pour la routine. Les anticorps anti-centromère ne sont pas totalement spécifiques de la sclérodermie limitée. Ils se rencontrent avec des fréquences inférieures à 5 % dans d'autres connectivites : surtout dans le syndrome de Gougerot-Sjögren, et accessoirement dans la polyarthrite rhumatoïde (moins de 1 %).

 

2.3.4.2. Les anticorps anti-topo-isomérase I (Scl70)

Ils sont détectés, soit par précipitation en gélose (méthode d'Ouchterlony), et identifiés à l'aide de sérums de référence, soit par des trousses commerciales ELISA, utilisant la protéine topo-I-isomérase recombinante, soit enfin par des méthodes de dot-blot pour lesquelles il existe également des trousses commercialisées. La spécificité des anticorps anti-topo-isomérase est de l'ordre de 100 % pour la sclérodermie systémique, lorsqu'ils sont recherchés par précipitation en gélose.

 

2.3.4.3. Les anticorps anti-U1 RNP

A côté de ces deux grands anticorps, d'autres spécificités ont été caractérisées. Certaines d'entre elles étant faciles à mettre en évidence dans un laboratoire de routine. Ainsi, les anticorps anti-U1 RNP peuvent être présents chez 15 à 30 % des malades selon les ethnies. Il s'agit du même anticorps que celui rencontré au cours des connectivites mixtes dont l'évolution peut se faire vers une connectivite majeure, telle une sclérodermie systémique.

 

2.3.4.4. Les anticorps anti-nucléolaires

Environ 20 % des sclérodermies systémiques ont un aspect nucléolaire de la fluorescence nucléolaire correspondant à diverses spécificités antigéniques. Ces anticorps se rencontrent volontiers dans les tableaux de syndrome de chevauchement, entre sclérodermie et polymyosite. La méthode pour la caractérisation des différentes spécificités relève de laboratoires hautement spécialisés utilisant des techniques d'immuno-précipitation d'antigènes radio-marqués. Parmi ces spécificités, citons les anticorps anti-U3-RNP dirigés contre le constituant protéique de 34 kDa, la fibrillarine (4 % des sclérodermies systémiques), les anticorps anti-Th/To protéine de la ribonucléoprotéine 7.2 RNP (2 à 4 % des malades), le NOR-90 (région organisatrice du nucléole), le PmSCL (20 % des syndromes de chevauchement polymyosite/sclérodermie), les anti-RNA-polymérase I (20 % des malades atteints de sclérodermie).

 

2.3.4.5. Les anticorps anti-RNA polymérase de type I

Ils produisent une fluorescence de type homogène sur frottis cellulaires. Détectés aussi par des méthodes d'immuno-précipitation d'antigènes radiomarqués, ils seraient présents chez 58 % des patients ayant une sclérodermie systémique diffuse, et seulement 6 % des patients ayant une sclérodermie localisée bénigne. Ces anticorps auraient donc une forte valeur pronostique, et peuvent coexister avec des anticorps anti-topoisomérase I (ou Scl70). La mise au point, dans un proche avenir, d'une méthode de dosage ELISA facilitera leur détection en routine.

 

Le tableau IX reprend les différentes manifestations cliniques associées aux différents types d'anticorps antinucléaires. Ainsi, la littérature montre que les anticorps anti-centromère sont présent chez 50 à 80 % des patients ayant une atteinte cutanée limitée, de bon pronostic en terme de survie, incluant les patients ayant un syndrome CREST. Au contraire, les anticorps anti-topo-I-isomérase, autrefois appelés anti-Scl 70, présents chez 20 à 40 % des patients atteints de sclérodermie diffuse sont associés à des courbes actuarielles de survie beaucoup plus préoccupantes. De même les anticorps anti-RNA-polymérase sont associés avec les formes les plus sévères de sclérodermie systémique (figure 1).

 Tableau IX : Formes cliniques de sclérodermies selon les principaux anticorps antinucléaires dans une série de 252 sclérodermies vues consécutivement (d'après Okano et al. 1993)

244 anticorps antinucléaires (97%)

Type
50 topo I
52 centromère
57 RNA pol III
8 Pm/Scl
11 Th/To
11 U3 RNP
28 URNPs et/ou SSB
34 non identifiés

Fréquence

20%
20,6 %
22,6 %
3 %
4,4 %
4,4 %
11 %
13,5 %

Association clinique

Scl diffuse
CREST
Scl diffuse
Chevauch Scl/PM
CREST et Scl diffuse
Scl diffuse et CREST (risque HTAP)
MCTD Sjögren

Figure 1 : Valeur pronostique des anticorps antinucléaires au cours des sclérodermies

2.3.5. Poly et dermatomyosites

Les marqueurs biologiques des poly et dermatomyosites sont dominés par des auto-anticorps non tant vis à vis d'antigènes nucléaires (Mi-2) [13], ou nucléolaires (anti-PmScl), mais vis à vis d'antigènes cytoplasmiques constituants des protéines de traduction des mARN en protéines dans l'ergastoplasme . Les anticorps les plus spécifiques sont les anti-synthétases dirigés contre des épitopes des enzymes branchant l'acide aminé sur l'ARN de transfert qui lui est propre [3]. Présents chez 25 % des polymyosites, les antisynthétases sont des marqueurs des atteintes pulmonaires de type fibrose interstitielle diffuse. Le plus fréquent d'entre eux est l'anti-JO1. Cet anticorps est dépisté par immunofluorescence indirecte sur HEp-2 où il donne un aspect de fluorescence cytoplasmique granuleuse diffuse et caractérisée, soit par double diffusion en gélose, soit plus aisément par un ELISA spécifique. Les anti-JO1 sont très souvent associés à des anti-SSA/Ro de type 52 kD. Les autres spécificités sont beaucoup plus rares. Elles sont difficiles à caractériser faute de test standardisé simple. Leur incidence dans deux grandes séries de la littérature est résumée dans le tableau X. Ces anticorps sont associés à des pronostics différents en terme de survie et de gravité des manifestations cliniques. On tend actuellement à substituer à la classification classique des polymyosites selon Bohan et Peter, une classification basée sur les différents types d'anticorps (tableau XI)

 Tableau X : Principaux autoanticorps spécifiques des PDM (Love 1991 ; Hirikata 1992)

Catégories
Toutes myosites
PM
DM
Overlap
Cancer associé
Myosite à inclusions

Caucasiens et Noirs

n = 12
n = 58
n = 79
n = 36
n = 13
n = 26

Synthétases

23 %
33 %
33 %
8 %
0 %
0 %

SRP*

3 %
12 %
0 %
0 %
0 %
0 %

Mi2

5 %
0 %
13 %
0 %
8 %
0 %

Divers

1 %
3 %
0 %
0 %
0 %
0 %

Aucun

67 %
49 %
54 %
91 %
92 %
100 %

Japonais

n = 91
n = 27
n = 22
n = 39
n = 3
n = 0

J01 Hist tRNA synt.

41 %
18 %
8 %
0 %
/

PL7 Thréo tRNA synt.

25 %
7 %
0 %
3 %
0 %
/

EJ Gly tRNA synt.

4 %
5 %
0 %
0 %
/

SRP

2 %
7 %
5 %
0 %
0 %
/

KU

11 %
0 %
0 %
26 %
0 %
/

U2RNP

4 %
0 %
0 %
10 %
0 %
/
* SRP = signal recognition peptide - antigène cytoplasmique lié aux polyribosomes

 

Tableau XI : Pronostic en fonction des principaux anticorps antinucléaires et anti-cttoplasmiques dans une série de 212 polymyosites (d'après Love, 1991)

Anti-synthétases (J01, PL7, PL12, OJ, EJ)
Anti-SRP
Anti-Mi2
Anti-MAS (4S = ARN)
Pas d'anticorps associé aux myosites

N Type

48
7
11
2
144

58 PM

33
12
0
3
49

79 PM

33
0
13
0
54

36 Overlap

8
0
0
0
91

13 cancer/DPM

0
0
8
0
92

26 myosites à inclusions

0
0
0
0
100

Caractéristiques cliniques

Fibrose pulmonaire Arthrites
Début aigü sujet noir
Rash cutané
Rhabdomyolyse diabète

Association HLA

DRW-52
DR5-DRW52
DR7-DRW53
DR4 DQ3 DRW53

Pronostic

Mortalité élevée (21%)
Mortalité élevée (43 %) Réfractaire
Faborable (11 % décès)
Favorable (0 % décès)

2.4. Les polyarthrites des vascularites systémiques

Les vascularites systémiques représentent un vaste domaine d'affections inflammatoires qui peuvent se révéler par des arthrites ou des arthromyalgies. A côté des connectivites qui peuvent toutes comporter des manifestations vasculitiques, il existe des vascularites primitives dont la classification est basée à la fois sur la taille des vaisseaux touchés par le processus, mais aussi sur la présence d'une catégorie récemment décrite d'auto-anticorps vis à vis des différents enzymes des granules des polynucléaires neutrophiles : les ANCA (antineutrophile cytoplasmic antibodies). La classification de Chapel-Hill des vascularites est rappelée dans le tableau XII. Mais il existe d'autres marqueurs biologiques des vascularites primitives ou secondaires utiles au diagnostic.

 Tableau XII : Nomemclature des vascularites systémiques (Conférence de Chapel Hill, 1993)

Vascularites des vaisseaux de gros calibre

  • Artérite à cellules géantes (artérite temporale) : artérite granulomateuse de Horton
  • Artérite de Takayashu

Vascularites des vaisseaux de moyen calibre

  • Périartérite noueuse
  • Maladie de Kawasaki

Vascularites des vaisseaux de petit calibre

  • Granulomatose de Wegener*
  • Syndrome de Churg et Strauss*
  • Polyangéite microscopique*
  • Purpura rhumatoïde de Schönlein-Henoch
  • Cryoglobulinémie mixte essentielle
  • Vascularites cutanées leucocytoclasiques
* association fréquente aux ANCA

 

2.4.1. Complexes immuns et complément

La recherche de complexes immuns cryoprécipitants constitue une première étape en prenant un luxe de précautions pratiques pour ne pas méconnaître une cryoglobulinémie. Une hypocomplémentémie portant sur le CH50 et surtout le C4, voire le C3, constitue un bon argument en faveur d'une cryoglobulinémie, ou d'autoanticorps anti-C1q, pouvant se manifester par une vascularite. De même des facteurs rhumatoïdes IgM sont souvent présents au cours des cryoglobulinémies mixtes dites essentielles, mais doivent également faire évoquer une vascularite associée à une connectivite : polyarthrite rhumatoïde, mais surtout syndrome de Gougerot-Sjögren primitif. Une recherche d'anticorps anti-Ro (SSA) et La (SSB) aidera au diagnostic en sachant que ces anticorps sont significativement associés aux manifestations de vascularite dans cette affection.

 

2.4.2. Sérologies virales et bactériennes

Nombre de vascularites sont intimement liées à une infection aiguë ou chronique. Ainsi 10 % des PAN sont associées à une infection par le virus de l'hépatite B, 80 % des cryoglobulinémies dites essentielles de type II (ou de type III) sont le fait d'une infectin par le virus de l'hépatite C. Le dosage des transaminases accompagnera donc ces recherches virales qui seront conduites jusqu'au dosage du DNA viral ou RNA. Les autres virus rendus responsables plus rarement de vascularites sont le Parvovirus B19 (quelques cas de PAN), les rétrovirus (VIH et HTLV1). D'autres micro-organismes sont incriminés : streptocoques dans la PAN cutanée de l'enfant, et surtout dans le syndrome de Kawasaki par l'intermédiaire des superantigènes toxiniques. Les rickettsies ont un tropisme vasculaire et sont parfois responsables de tableaux de vascularite. Enfin on ne méconnaîtra pas une vascularite septique dans le cadre d'une endocardite d'Osler devant un purpura des membres inférieurs chez un sujet porteur d'un souffle cardiaque, et les hémocultures répétées seront systématiques.

 

2.4.3. Auto-anticorps

2.4.3.1. Outre les facteurs rhumatoïdes IgM et les anti-Ro/SSA, les dosages d'autoanticorps comporteront également la recherche d'anticorps antinucléaires (AAN) par immunofluorescence et d'anti-DNA natif en sachant que certaines urticaires retardées à la pression peuvent comporter des anti-ADN natif par le test de Farr en l'absence d'anti-noyaux en immunofluorescence et que certains lupus peuvent débuter par une vascularite inaugurale durant plusieurs mois.

 

2.4.3.2. Les anticorps IgG anti-C1q sont fréquents dans le lupus avec atteinte rénale mais s'observent également dans le syndrome de Mac Duffie (vascularite hypocomplémentémique sans cryoglobulinémie).

 

2.4.3.3. Les anticorps anti-endothélium vasculaires (AECA) (anti-endothélial cell antibodies) ne sont pas de dosage courant. Ils joueraient parfois un rôle déterminant à l'origine de tableaux de vascularites : IgM anti-cellules endothéliales dans le syndrome de Kawasaki et dans certains syndromes hémolytiques et urémiques. La cible de ces anticorps est mal caractérisée et leur expression membranaire varie selon le taux local d'IFN-gamma.

 

2.4.3.4. Les anticorps anti-cytoplasme de polynucléaires neutrophiles (ANCA) [12]. Ils constituent, au même titre que les AAN, une vaste famille d'auto-anticorps et plusieurs catégories ont été individualisées selon l'aspect observé en immunofluorescence indirecte sur frottis de polynucléaires neutrophiles humains fixés à l'éthanol. Une fluorescence diffuse et granulaire du cytoplasme, appelé D-ANCA ou C-ANCA (D = diffus, C = classique) correspond très habituellement à des anticorps anti-PR3 (protéinase 3, enzyme présente dans les granules primaires des polynucléaires). Ces anticorps sont très caractéristiques de la granulomatose de Wegener (spécificité 90 % des formes avec preuve histologique) qu'ils s'agisse d'une forme diffuse (sensibilité 80 % des formes évolutives) ou localisées (sensibilité : 50 %). Le taux des C-ANCA varie habituellement parallèlement à l'évolutivité clinique de la maladie et le dosage peut constituer également un test de suivi biologique dans la surveillance du traitement [2]. L'autre aspect en fluorescence est le marquage cytoplasmique limité autour du noyau, appelé P-ANCA (P = périphérique). Cet aspect artefactuel disparaît sur un substrat fixé au formaldehyde, et correspond dans 60 % des cas à des anticorps anti-myéloperoxydase (MPO). Cet aspect est évocateur d'une vascularite à tropisme rénal et pulmonaire individualisée sous le nom de PAN microscopique (sensibilité : 50 %). Les anti-MPO se rencontrent également dans les glomérulonéphrites rapidement progressives pauci-immunes (sensibilité : 75 %) et le syndrome de Churg et Strauss (sensibilité : 60 %). En revanche, la PAN classique (non liée au virus HB) ne comporte que très rarement des C- ou P-ANCA (10 %).

 

La mise en évidence des ANCA au cours des syndromes vasculitiques a permis des progrès nosologiques certains à l'origine de la classification de Chapel-Hill, mais ne constitue pas, à eux seuls, un critère suffisant pour affirmer l'existence d'une vascularite. La clinique et l'histologie restent les pièces maîtresses de la démarche diagnostique.

 

La figure 2 résume les principaux examens biologiques utiles au diagnostic positif et différentiel des vascularites.

 

 

 

Références

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(9) Meyer O. How useful are serum autoantibodies in the diagnosis and prognosis of systemic sclerosis. Clin Rheumatol 17 (1998) 179-180

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(11) Meyer O. Les nouveaux marqueurs biologiques de la polyarthrite rhumatoïde. Le Concours médical 119 (1997) 2069-2073

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(13) Roux S., Seelig P.H., Meyer O. Significance of Mi-2 autoantibodies in polymyosites and dermatomyositis. J Rheumatol 25 (1998) 395-396

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