Service de Rhumatologie
Professeur Olivier MEYER

Cours DCEM3
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Spondylodiscites bactériennes
Etiologie, diagnostic, évolution, traitement

 

Pathologie de l'appareil locomoteur - rhumatologie DCEM3
Internat n° 289

 

Une spondylodiscite est une atteinte inflammatoire vertébrale (spondyl) et discale (discite).
(Remarque: une atteinte inflammatoire isolée d'une vertèbre est une spondylite.)

 

ETIOLOGIE

Une spondylodiscite microbienne est une infection discovertébrale. Les germes en cause sont le plus souvent des bactéries: pyogènes ou bacille tuberculeux (mal de Pott), plus rarement les Salmonelles, les Brucelles. Rarement le germe sera un champignon: Candida surtout.

Selon le germe on distingue deux modes évolutifs:

Le germe arrive dans le foyer discovertébral par voie hématogène, par exemple bactériémie en post-opératoire ou post-endoscopie urinaire (pyogènes). Le Noir transplanté d'Afrique est plus exposé à la tuberculose. Les immunodéprimés et les drogués feront parfois une forme à Candida albicans.

Une inoculation directe est très rare (après discographie , nucléolyse à la papaïne ou cure chirurgicale de hernie discale).

 

DIAGNOSTIC

A. Circonstances du diagnostic

Le diagnostic de spondylodiscite microbienne est évoqué devant deux situations cliniques différentes.

 

1. Douleur vertébrale intense en climat fébrile

 

2. Douleur vertébrale d'installation progressive d'allure mécanique, puis devenant plus continue

 

3 Clinique muette

C'est plus rare. On évoque le diagnostic a posteriori devant des lésions radiologiques à type de bloc vertébral acquis.

 

B Eléments du diagnostic

1 Diagnostic positif

Le diagnostic de spondylodiscite repose sur les éléments suivants.

a. Examens d'imagerie

1. Les clichés standard de face et de profil.

Figure 1 : Spondylodiscite dorsale : pincement discal avec abcès paravertébral droit (image en fuseau) sur le cliché de face

Figure 2 : Spondylodiscite D12-L1 de profil : pincement discal et érosions des plateaux vertébraux

Figure 3 : Géodes intrasomatiques de part et d'autre d'un
pincement discal : mal de Pott D9-D10 de profil

 

2. Scintigraphie osseuse

a : séquence T1 : hyposignal des vertèbres L4 et L5

b. séquence T2 : hypersignal des vertèbres L4 et L5

c. séquence T1 gadolinium : renforcement du signal des plateaux vertébraux et du disque L4-L5

Figure 4 : IRM de spondylodiscite L4-L5 à pyogènes

b. Biologie

 

c. Radiagraphie de thorax

Elle recherche une tuberculose.

 

d. Ponction-biopsie discovertébrale

L'examen de choix pour confirmer le diagnostic et tenter de préciser le germe en cause est la ponction-biopsie discovertébrale au trocart. Elle est faite sous amplificateur de brillance par voie postéro-latérale; elle permet de ramener du matériel discal et osseux qui est confié en bactériologie pour examen direct, cultures sur milieux usuels et Lowenstein, et en anatomie pathologique qui fait rapidement la preuve d'une tuberculose folliculocaséeuse. Il n'est pas de vertèbre qui ne soit accessible à la ponction-biopsie au trocart ou à l'aiguille.

 

2 Diagnostic étiologique

a. Spondylodiscites à pyogènes

 

b. Spondylodiscites tuberculeuses: mal de Pott

 

 

3 Diagnostic différentiel

Il n'y en a pas. Toute suspicion de spondylodiscite amènera à traiter. On peut cependant signaler des aspects radiographiques voisins prêtant à confusion.

 

a. Spondylodiscites inflammatoires

 

b. Spondyloses

Citons deux affections:


Figure 5 : Diagnostic différentiel : discopathie pseudopottique L3-L4 en IRM.
Séquence T2 = absence d'hypersignal discal
et aspect graisseux en hypersignal des plateaux adjacents en T2 (et en T1)

Rappelons l'intérêt de la scintigraphie osseuse en cas de doute diagnostique: les spondyloses fixent très modérément l'isotope; et l'intérêt de l'IRM avec séquences T1, T1 Gadolinium et T2..

Rappelons aussi que les métastases et les hémopathies ne donnent pas d'atteinte discale mais une atteinte purement vertébrale.

 

EVOLUTION ET PRONOSTIC

A. Spondylodiscites à pyogènes

1 Evolution spontanée

2 Evolution traitée

 

B. Mal de Pott

1 Complications

Elles sont le fait des formes non traitées: déformations (gibbosité), compressions radiculomédullaires, cachexie, abcès froids qui peuvent fistuliser. Une aggravation progressive de signes radiculomédullaires peut s'observer dans les premières semaines du traitement médical.

 

2 Evolution favorable

En quelques semaines les douleurs disparaissent. L'évolution radiographique et IRM favorable est toujours retardée, identique à celle des spondylodiscites à pyogènes. Les abcès des parties molles disparaissent ou se calcifient.

 

TRAITEMENT

C'est une urgence thérapeutique; il faut hospitaliser.

A Immobilisation au lit

 

B Antibiothérapie

 

C Durée du traitement