Service de Rhumatologie Professeur Olivier MEYER Article didactique

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1. Définition

Le terme de vascularite ou angéite recouvre un champ immense de la pathologie systémique puisqu'il peut s'appliquer à toutes les situations où existe une réaction cellulaire inflammatoire intéressant les tuniques et le pourtour des vaisseaux de tous calibres depuis les veinules, les capillaires, les artérioles, les artères de moyen et de gros calibre.

2. Classifications

Le maquis des vascularites tire sa densité de la diversité des appellations au cours des différentes classifications qui se sont historiquement succédées [30], de la variété des vaisseaux intéressés, des étiologies (certaines sont primitives, mais d'autres sont secondaires à un processus, soit infectieux [5, 9, 14, 34], soit tumoral [13, 16, 19], soit inflammatoire [3]), enfin des mécanismes physiopathologiques qui les sous-tendent puisque à côté des classiques complexes immuns circulants on connaît le rôle des autoanticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) [11, 20], des anticorps anti-cellules endohtéliales (AACE) [25], voire des médiateurs de l'immunité cellulaire (lymphocytes T et vascularite de la réaction de rejet de greffe) des toxiques (tabac et maladie de Buerger) ou des agents physiques (radiations ionisantes) [21].

Un autre facteur de confusion tient au fait qu'une même étiologie ou qu'une même affection peut déterminer des lésions de vascularite intéressant des vaisseaux de taille très différente depuis le capillaire jusqu'à l'aorte ou ses branches nominées de première division : c'est le cas des vascularites liées à un cancer solide ou une hémopathie [13, 16, 19], et des vascularites de la polyarthrite rhumatoïde ou du lupus systémique [3, 17]. Le tableau I tente de classer les vascularites en fonction de la taille des vaisseaux et de l'étiologie [24].

Tableau I : Classification des vascularites systémiques (d'après Kahn et Peltier)

Vaisseau touché	Primitives	Secondaires ou associées à une autre affection
Grosses artères	Maladie de Horton	LED
	Maladie de Takayasu	PR
		SPA
		Behçet
		Infection (syphilis)
Moyen calibre	PAN classique	PAN de l'hépatite B
	Syndrome de Kawasaki	Vascularite de PR, de LED, autres connectivites
	Syndrome de Buerger	Syndrome de Cogan
		Polychondrite atrophiante
		Cancers solides
		Déficit alpha1 AT
Petit calibre	Maladie de Wegener	Maladies granulomateuses
Nécrosante	Syndrome de Churg et Strauss	Connectivites : LED, Sjögren, PR, ...
	PAN microscopique
Leucocytoclasique	Purpura rhumatoïde	Maladie de sérum
	Cryoglobuline mixte, essentielle	Médicaments
	Syndrome de Mc Duffie	Infections (bactéries, virus, mycoses)
	Erythema elevatum diutinum	Cryo mixtes, HCV
	Vascularites cutanées d'hypersensibilité	Purpura hyperglobulinémique du Sjögren
		Néoplasmes : cancers solides, lymphomes
		Behçet
		Entérocolopathies
		Déficit en complément
		Otite moyenne séreuse

3. Histologie : exemple des vascularites nécrosantes

L'histologie, clé de voûte du diagnostic, montre habituellement deux ordres de signes : une nécrose fibrinoïde de la paroi des vaisseaux (il s'agit dans ce cas d'une angéite nécrosante) souvent associée à une thrombose de la lumière vasculaire, une réaction inflammatoire polymorphe où prédominent les polynucléaires neutrophiles pour la plupart picnotiques (il s'agit d'une angéite leucocytoclasique).

La coexistence de ces deux types de lésions autour des petits vaisseaux (artérioles, veinules et capillaires) a autrefois été qualifiée d'angéite " allergique " qui sous-tend un processus physiopathogénique connu ce qui est rarement le cas [31]. Les vaisseaux intéressés par le processus sont soit purement cutanés, soit cutanés et viscéraux réalisant des tableaux appelés angéite " d'hypersensibilité " par Zeek et probablement actuellement on parlerait de micro-PAN [4, 28]. Mais la micro-PAN ne recouvre pas l'ensemble des vascularites cutanéo-viscérales des vaisseaux de petit calibre, et la classification de Chapel Hill [22] (tableau II) regroupe dans cette catégorie également le syndrome de Churg et Strauss, la granulomatose de Wegener, le purpura rhumatoïde, les cryoglobulinémies mixtes [5, 14], la vascularite hypocomplémentémique de Mac Duffie [39] qui ont chacun leurs localisations viscérales propres, et des caractéristiques histologiques discriminantes [23, 35, 36, 38].

Tableau II: Noms et définitions des vascularites systémiques selon la conférence de consensus de Chapel Hill (1993)

Vascularite des gros vaisseaux Artérite (temporale) à cellules géantes Artérite granulomateuse de l'aorte et de ses branches majeures avec prédilection pour les branches extracrâniennes de la carotide. Touche fréquemment l'artère temporaleHabituellement survient après 50 ans et s'associe à une PPR Artérite de Takayasu Inflammation granulomateuse de l'aorte et de ses branches principales.Habituellement survient avant 50 ans Vascularite des vaisseaux de moyen calibre Panartérite noueuse Inflammation nécrosante des artères de moyen ou de petit calibres sans GN ou vascularite des artérioles, capillaires ou veinules Maladie de Kawasaki Artérite des vaisseaux de gros, moyen et petit calibre, associée à un syndrome muco-cutané et ganglionnaire.Atteinte fréquente des coronaires. Aorte et veines peuvent être touchées.Survient habituellement chez l'enfant Vascularite des petits vaisseaux Granulomatose de Wegener Inflammation granulomateuse intéressant le tractus respiratoire et vascularite nécrosante atteignant vaisseaux de petit et moyen calibres (capillaires, veinules, artérioles et artères).La glomérulonéphrite nécrosante est fréquente Syndrome de Churg et Strauss Inflammation granulomateuse riche en éosinophiles touchant le tractus respiratoire et vascularite nécrosante touchant les vaisseaux de petit et moyen calibres, associée à un asthme et éosinophilie Polyangéite microscopique Vascularite nécrosante avec peu de dépôts immuns touchant vaisseaux de petit calibre (capillaires, veinules ou artérioles). Artérite nécrosante touchant des artères de petit et moyen calibre peut être présente.La glomérulonéphrite nécrosante est très fréquente. La capillarite pulmonaire est fréquente Purpura rhumatoïde (Henoch-Schönlein) Vascularite, avec dépôts immuns d'IgA surtout, affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules et artérioles).Touche typiquement la peau, l'intestin et les glomérules, associée à des arthralgies ou des arthrites Vascularite de cryoglobulinémie essentielle Vascularite avec dépôts immuns de cryoglobulines touchant les petits vaisseaux (capillaires, veinules ou artérioles) et associée à une cryoglobuline sérique.Peau et glomérules sont souvent touchés Angéite cutanée leucocytoclasique Angéite cutanée leucocytoclasique isolée sans vascularite systémique ni glomérulonéphrite

Lorsque le processus d'angéite nécrosante intéresse électivement des artères de moyen calibre (derme profond et viscères) on est alors en droit d'évoquer la PAN cutanée ou cutanéo -viscérale ou viscérale [29]. Il existe cependant des formes avec intrication des deux types lésionnels (atteinte des petits vaisseaux et des artères musculaires de moyen calibre) (Figures 1 et 2).

  

 

 

4. Les critères diagnostiques des vascularites primitives

L'ACR, Collège américain de rhumatologie, a proposé en 1990, à partir d'une casuistique multicentrique de 1000 vascularites, une liste de critères dont le groupement permet d'établir, sinon le diagnostic, au moins la classification d'une vascularite donnée avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité (tableaux III, IV, V, VI, VII, VIII, IX). Ainsi en est-il pour la PAN, le syndrome de Churg et Strauss, la maladie de Wegener, le purpura rhumatoïde, les vascularites d'hypersensibilité, la maladie de Horton, la maladie de Takayasu [22]. Certains critères ont fait l'objet de critiques légitimes, tel que le critère histologique de PAN puisque seule est exigée la présence de cellules granuleuses ou mononucléées dans la paroi des vaisseaux de petit et moyen calibre alors que l'image caractéristique est la nécrose fibrinoïde. Ces critères ne distinguaient pas la PAN de la micro-PAN (ou polyangéite microscopique) et ne tiennent pas compte de la biologie, en particulier des ANCA [11, 20]. Le tableau X montre bien les différences essentielles entre PAN et micro-PAN.

Tableau III : Critères diagnostiques de la périartérite noueuse (d'après l'ACR 1990)

Amaigrissement = 4 kg depuis le début de la maladie, sans cause diététique Livedo reticularis Orchite non infectieuse, non traumatique Myalgies, faiblesse musculaire ou douleurs des membres Mono-, multi- ou polynévrite Pression artérielle diastolique > 90 mm Hg Insuffisance rénale organique : urée > 0,40 g/l, créatinine > 15 mg/l sans cause obstructive Marqueurs sériques de l'infection par le virus de l'hépatite B (antigène ou anticorps) Anomalies de l'artériographie coeliomésentérique ou rénale : présence de sténoses artérielles ou d'anévrysmes n'étant pas d'origine athéromateuse ou en rapport avec une dysplasie fibromusculaire Infiltrats de granulocytes ou de cellules mononucléées dans la paroi de vaisseaux de petit et moyen calibre Diagnostic probable si 3 critères ou + (sensibilité = 82 %, spécificité : 87 %)

Tableau IV : Critères diagnostiques de maladie de Wegener (d'après l'ACR 1990)

Inflammation nasale ou buccale : ulcérations buccales douloureuses ou non, ou écoulement nasal purulent ou sanglant Anomalies radiographiques pulmonaires à type de nodules fixes, d'infiltrats ou d'images excavées Anomalies du sédiment urinaire : microhématurie (> 5 hématies/champ) ou cylindres hématiques Inflammation granulomateuse histologique dans la paroi d'une artère ou péri, voire extra-vasculaire (artère de moyen calibre ou artériole) Diagnostic probable si 2 critères ou + (sensibilité = 88,2 %, spécificité = 92 %)

Tableau V : Critères diagnostiques de la maladie de Churg et Strauss (d'après l'ACR 1990)

Asthme Eosinophilie > 10% du nombre des leucocytes Antécédents d'allergie, notamment rhinite allergique ou allergie alimentaire ou autre (à l'exception des allergies médicamenteuses) Mono-, multi-, polynévrite Infiltrats pulmonaire mobiles Sinusite aiguë ou chronique ou simple opacification des sinus aux radiographies Infiltrats éosinophiles extravasculaires d'une artère, artériole ou veinule Diagnostic probable si 4 critères ou + (sensibilité = 85 %, spécificité : 99,7 %)

Tableau VI : Critères diagnostiques des vascularites d'hypersensibilité (d'après l'ACR 1990)

Age > 16 ans au début des symptômes Prise médicamenteuse avant les premiers signes Purpura vasculaire Rash macolupapulaire Atteinte artériolaire ou veinulaire avec granulocytes péri ou extra-vasculaires Diagnostic probable si 3 critères ou + (sensibilité = 71 %, spécificité = 84 %)

Tableau VII : Purpura rhumatoïde (d'après l'ACR 1990)

Purpura vasculaire Age < 20 ans au début des symptômes Douleurs abdominales diffuses ou saignements digestifs Atteinte artériolaire ou veinulaire avec granulocytes dans la paroi des vaisseaux Diagnostic probable si 2 critères ou + (sensibilité = 87 %, spécificité = 88 %)

Tableau VIII : Maladie de Horton (d'après l'ACR 1990)

Age > 50 ans au début des symptômes Céphalées inhabituelles Anomalies cliniques des artères temporales à type de douleurs provoquées par la palpation ou diminution du pouls ou claudication de la mâchoire Augmentation de la VS = 50 mm/h Infiltrats de granulocytes ou de cellules mononucléées avec habituellement présence de cellules géantes dans la paroi artérielle Diagnostic probable si 3 critères ou + (sensibilité = 94 %, spécificité = 91 %)

Tableau IX : Maladie de Takayasu (d'après l'ACR 1990)

Age = 40 ans au début des symptômes Claudication d'un membre, surtout membre supérieur Diminution des pouls aux membres supérieurs Asymétrie tensionnelle > 10 mm Hg pour la pression systolique aux bras Souffles sous-claviers ou de l'aorte abdominale Anomalies artériographiques à type de sténose ou occlusion de l'aorte Diagnostic probable si 3 critères ou + (sensibilité = 91 %, spécificité = 98 %)

Tableau X : Diagnostic différentiel de la périartérite noueuse et de la polyangéite microscopique

Histologie	Périartérite noueuse	¨Polyangéite microscopique
Type de vascularite	Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, rares granulomes	Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, pas de granulomes
Type de vaisseaux	Artères de petit et moyen calibre, rarement artérioles	Petits vaisseaux (capillaires, veinules ou artérioles). Les artères de moyen calibre peuvent être touchées

Distribution et localisation	Périartérite noueuse	Polyangéite microscopique
Atteinte rénale
Vascularite rénale avec hypertension rénovasculaire, infarctus rénaux et micro-anévrismes	oui	non
Glomérulonéphrite rapidement progressive Atteinte pulmonaire	non	très fréquente
Hémorragie alvéolaire, multinévrite	non	oui
Multinévrite	50 à 80 p. 100	10 à 20 p.100
Rechutes	rares	fréquentes

Anomalies biologiques	Périartérite noueuse	Polyangéite microscopique
p-ANCA, anti(MPO	rares (<20p.100)	fréquents (50 à 80 p.100)
infection par le VHB	oui (10 p.100)	non
Anomalies artériographiques
(micro-anévrismes, sténoses)	oui	non

La classification proposée par le groupe de Chapel Hill en 1993 (tableau II) reste purement descriptive et ne propose pas encore de critères diagnostiques faute de casuistique suffisamment importante [22]. Dès à présent on peut dire qu'elle a l'inconvénient de faire " disparaître " le cadre de la PAN classique (hors HBV) tant il est fréquent de voir au cours d'une PAN classique des atteintes associées des petits vaisseaux, notamment cutanés, tel un purpura nécrotique (figure 2). Ce serait une erreur que de vouloir en faire une micro-PAN lorsque les manifestations cliniques et angiographiques de PAN restent au premier plan du tableau. Enfin, sur le plan évolutif, la PAN classique évolue très habituellement d'un seul tenant, sans rechute, contrairement aux vascularites nécrosantes primitives des vaisseaux de petit calibre, telle la micro-PAN, le syndrome de Churg et Strauss ou la maladie de Wegener qui rechutent très fréquemment [23].

D'autres vascularites ont également vu leurs critères diagnostiques précisés par d'autres autorités, qu'il s'agisse du syndrome de Kawasaki avec les critères du CDC d'Atlanta [10] (tableau XI) ou de la vascularite primaire du système nerveux central selon les critères de Calabrese (tableau XII) [6].

Tableau XI : Critères du CDC pour le diagnostic de maladie de Kawasaki*

Fièvre durant 5 jours ou plus sans explication associée à 4 des signes suivants : Conjonctivite bilatérale Atteinte des muqueuses : fissurations labiales, pharynx érythémateux ou langue framboisée Anomalie des extrêmités : érythème des paumes et plantes, oedèmes des mains et des pieds ou desquamation périphérique ou généralisée Rash cutané, exanthème polymorphe Adénopathies cervicales * 80 % des cas ont < 4 ans ; rare après 8 ans

Tableau XII : Critères diagnostiques de vascularite primitive du système nerveux central (SNC) (selon Calabrese)

1. Vraie angéite primitive du SNC Certaine Biopsie positive (leptoméninge, cortex cérébral ou névraxe) montrant une angéite avec ou sans granulome en l'absence de maladie systémique Possible Angiographie montrant des rétrécissements segmentaires, des ectasies ou un aspect en chapelet associés à des signes cliniques : céphalées et/ou altérations neurologiques multifocales durant plus de 3 mois et Hypercellularité et protéinorachie élevée dans le LCR et Exclusion de toute autre étiologie 2. Angéite bénigne du SNC Angiographie typique et Atteinte aiguë focale ou multifocale neurologique et LCR normal (ou presque) et Exclusion de toute autre étiologie

5. Orientation diagnostique

En pratique le clinicien aura donc besoin de quelques grands repères qui vont le guider dans son enquête diagnostique et dans les prescriptions d'examens complémentaires [8, 33].

Schématiquement, le rhumatologue sera consulté dans la majorité des cas devant un tableau clinique associant arthralgies, myalgies ou arthrites, rarement un déficit neurologique moteur et/ou sensitif, avec ou sans signes généraux, et des signes cutanés qui grossièrement relèveront soit d'une atteinte des petits vaisseaux, soit d'une atteinte des artères de moyen ou de gros calibre [10, 26].

L'atteinte des petits vaisseaux se traduit par 3 à 5 lésions élémentaires connues sous le nom de trisymptôme de Gougerot associant un purpura infiltré, des papules (parfois en plaques d'urticaire) et des nodules dermiques. Plus rares sont les bulles et la nécrose (purpura nécrotique). L'atteinte des artères de moyen calibre se traduira par des nodules hypodermiques, un livedo, des ulcérations, voire des gangrènes distales [27]. Enfin l'atteinte des artères de gros calibre se révèlera parfois par un cordon artériel inflammatoire induré, une abolition du pouls correspondant et/ou un infarctus cutané ou viscéral dans le territoire tributaire de ce vaisseau (maladie de Horton ou de Takayasu).

Cette sémiologie élémentaire a l'avantage de délimiter cliniquement la taille probable des vaisseaux sièges du processus de vascularite et orientera la biopsie qui viendra confirmer les données d'un examen clinique complet et les données biologiques sélectionnées.

6. L'anamnèse

La très grande variété clinique et anatomique des vascularites impose une grande rigueur dans la démarche diagnostique [10]. L'interrogatoire reste un temps capital, c'est souvent lui qui oriente vers une vascularite secondaire infectieuse [9, 34] (tableau XIII), médicamenteuse [18] (tableau XIV), voire néoplasique [13, 19] (tableau XV). L'état civil du patient est une source précieuse de renseignements : l'âge (pas de maladie de Horton avant 50 ans en règle), la profession exercée, actuelle et passée, les voyages effectués, les vaccinations (penser au vaccin de l'hépatite B), les habitudes sexuelles, les prises de drogues, mais aussi les antécédents pathologiques et les traitements reçu [18]. A titre d'exemple, le tableau XVI reprend quelques éléments d'orientation devant une suspicion de vascularite.

 Tableau XIII : Vascularites associées àune infection

Taille vaisseaux	Type germe	Agent infectieux
Artère gros calibre	Bactérie	Staphylocoque, Salmonelle, Mycobactérie, Streptocoques
	Spirochete	Treponema pallidum
	Mycose	Coccidioidomycose
Artère moyen calibre	Bactérie	Streptocoque groupe A (PAn infantile), Mycobactéries
	Virus	HCV, HBV, HIV, Parvovirus B19
Vaisseaux petit calibre	Bactéries	Streptocoque, Staphylocoque, Salmonelle, Yersiniose, Mycobactéries, Neisseria
	Virus	HIV, CMV, Herpès, Parvovirus B19
	Bactéries	Rickettsies

Tableau IX : Vascularites associées à une prise médicamenteuse. Liste des principaux produits

Médicaments le plus souvent incriminés Sulfamides Beta-lactamines Pyrazolés Indométacine Hydantoïnes Thio-uraciles Médicaments moins souvent incriminés Acebutolol Acide acetylsalicylique Acide étacrinique Acide méfénamique Alclofenac Allopurinol Alpha-methyldopa Amitriptylline Brome Busulfan Carbamazepine Chloramphenicol Chlorpropamide Chlorthalidone Cimetidine Cinnarizine Clindamycine Colchicine Cotrimoxazole Cromoglucate de sodium Dextran Diphenhydramine Erythromycine Fenbufene Fenubutone Furosemide G-CSF Gentamycine GM-CSFGrisefulline Guanethidine Héparine Hydralazine Indium 113 Interferon bêta Iodures de potassium Iproniazide Isobrufene Isotretinoine Levamisole Maprotriline Melphalan Methimazole Minocycline Naprotiline Naproxène Penicillamine Phénacétine Phenothiazines Piperazine Piroxicam Procaïnamide Quinidine Sels d'Or Spironolactone Streptokinase Sulindac Terbutaline Tetracycline TNF s.R Trazodone Trimethadione Vaccin antigrippe Vaccin HBV Vancomycine Produits chimiques (non médicamenteux) Herbicides Insecticides Hydrocarbonés Dérivés du pétrole

Tableau XV : Vascularites et néoplasie

Fréquence : 5 %  Répartition : Hémopathies 2/3 Cancers solides 1/3  Hémopathies : répartition Artères de moyen calibre leucémie à tricholeucocytes (PAN) rarement : lymphomes LNH, maladie de Hodgkin, myélome, leucémie monocytaire Artérioles de petit calibre syndromes myéloprolifératifs leucoses chroniques lymphomes T, lymphomes de bas grade maladie de Hodgkin  Cancers solides (poumon 23 %, digestif 17 %, rein 14 %, vessie 5 %, prostate 5 %, sein 5 %, utérus 4 %). Répartition (80 cas) : Artères de gros calibre (Horton) 10 % Artères de moyen calibre (PAN) 16 % Artérioles et capillaires leucocytoclasique 33 % PAN microscopique 10 % purpura rhumatoïde 12 % vascularite nécrosante 4 % vascularite lymphocytaire 3 % S. de Churg et Strauss 1 % M. de Wegener 1 % Inclassées 10 %

Tableau XVI : Antécédents pertinents à rechercher devant une suspicion de vascularite

Antécédents médicaux : diabète, arthrosclérose, thrombo-embolie, tabac, connectivite, PR, sarcoïdose, Behçet, valvulopathie ·Médications / produits chimiques : ordonnances produits, " naturels " Drogues illicites : cocaïne, amphétamines Antécédents socio-professionnels : mineurs, égoutiers : leptospirose (histoplasmose aux USA) chasseurs, fermiers : Lyme, brucellose, anthrax, intoxication atropinique ouvriers d'usine : chlorure polyvinyl vétérinaires : rage Passé transfusionnel : HCV, HBV, HIV, HTLV1, paludisme, syphilis, ... Angiographie récente : embolie cholestérol Habitudes sexuelles : HBV, HIV, autres MST Voyages " exotiques " : Blastomycose, histoplasmose, coccidioidomycose, paludisme, .

Il reste un contingent de vascularites associées à des états pathologiques variés et qui ne rentrent dans aucune classification précise. Elles sont regroupées dans le tableau XVII [7, 40].

Tableau XVII : conditions diverses pouvant s'associer à une vascularite

Maladie	Type de vascularite
Maladie inflammatoire chronique intestinale (MICA)	Petits vaisseaux, rares PAN
CBP	Petits vaisseaux, rares PAN
Syndrome de Goodpasture	Petits vaisseaux, rares PAN
Déficit alpha-1 AT	Petits vaisseaux, rares PAN
Court circuit intestinal	Petits vaisseaux, rares PAn
Fibrose rétropéritonéale	Localisée
Glomérulonéphrite post-strepto	Rénale
Glomérulonéphrite à croissants	Rénale
Maladie d'Eales	Rétine
Erythème noueux	Peau
Erythema elevatum diutinim	Peau
Papulose atrophiante maligne	Peau, intestins, système nerveux central
Syndrome de Cogan	Aorte

7. Groupements symptomatiques

Les vascularites systémiques ou cutanées vont se traduire par un groupement de manifestations cliniques qui devront faire l'objet d'une étude à la fois analytique pour préciser, pour un viscère donné (ou la peau) quelles sont les signes élémentaires et une démarche globale synthétique qui regroupera l'ensemble des organes touchés, certains groupements étant hautement évocateurs d'une vascularite donnée (tableaux XVIII, XIX et XX) [10].

 Tableau XVIII : Etude analytique des principales lésions élémentaires de chaque organe au cours des vascularites

Organe	Peau	ORL	Poumons	Rein	SNC SN périphérique
Type de lésion	Urticaire Erythème Nodule Purpura Aphtes Ulération Gangrène	Ulcération Polypes Surdité	Asthme Nodules Infiltrats Hémorragie alvéolaire	Protéinurie Hématurie Leucocyturie I. rénale GNRP GN IgA GNPD GNSF GEM G. endo, extracap. Rein vasculaire Colique néphrétique	Mononévrite Multinévrite Polynévrite AVC Convulsins Infarctus

Organe	Coeur	Tube digestif	Foie, rate, pancréas	Oeil
Type de lésion	Insuffisance cardiaque HTA Péricardite Infarctus Anévrysme coronarien	Hémorragie digestive Perforation Colite inflammatoire Ulcérations	Hépatite Infarctus splénique Infarctus hépatique Infarctus pancréatique Pancréatite aiguë	Episclérite Sclérite Scléromalacie Angéite rétinienne, nodules dysauriques Thrombose rétinienne A ou V Iritis / uvéite

Tableau XIX : Analyse synthétique des principaux groupements lésionnels caractéristiques des principales vascularites

Vascularite d'hypersensibilité	Purpura rhumatoïde	PAN	Micro-PAN	SCS Churg et Strauss	M. de Wegener	Cryo mixte
-Peau (trisymptome de Gougerot) (Rein) (Poumon) Musculo-articulaire	SG Peau (purpura) Tube digestif Rein (GN) IgA Articulations	SG Multinévrite HTA Insuffisancecardiaque Peau (livedo, nodules, ulcérations, gangrène distale) Rein (insuffisance rénale) Tube digestif (infarctus)	SG Peau (purpura) Rein (GNRP) Poumons (hémorragie alvéolaire)	SG Poumons (asthme, opacités pulmonaires) Multinévrite ORL (polypose)	SG ORL Oeil (sclérite) Poumons (nodules, opacités) Rein (GNRP)	SG Foie (VHB) cytolyse Rein (GNRP) Multinévrite Peau (purpura, trisymptome)

SG = signes généraux GNRP = glomérulonéphrite rapidement progressive

Tableau XX : Fréquence approximative (en %) des manifestations systémiques dans les vascularites d'hypersensibilité des vaisseaux de petit calibre

8. La biologie, une aide au diagnostic

Les examens biologiques apportent des arguments d'inégale valeur pour le diagnostic étiologique d'une vascularite :

1/ Examens d'orientation

a) Certains témoignent du caractère inflammatoire de la vasculopathie et serviront de base au suivi : il s'agit de la VS et de la CRP, de l'haptoglobine, des alpha-2 globulines, voire de l'hypercomplémentémie.

b) La numération formule sanguine apporte également des renseignements à la fois diagnostiques et pronostiques : une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles doit faire rechercher une atteinte viscérale associée lorsque le patient semble ne présenter que des manifestations dermatologiques (purpura, urticaire, papules, nodules), une hyperéosinophilie oriente vers un syndrome de Churg et Strauss ou une panartérite noueuse (PAN).

c) L'électrophorèse des protides peut apporter divers renseignements : non tant l'hyper-alpha-2-globulinémie que l'existence d'une hypergamma-globulinémie polyclonale évocatrice de purpura hyperglobulinémique avec ou sans syndrome de Sjögren [1], plus rarement monoclonale dans le cadre d'une cryoglobulinémie de type I (ou II). Un taux d'alpha-1-globulinémie inférieur à 1g/l fera doser l'alpha-1-antitrypsine dont le déficit peut s'associer à des signes de vascularite [7]. Un pic monoclonal orientera vers une vascularite associée à un myélome ou une hémopathie lymphoïde. Un pic IgA s'observe fréquemment dans l'erythema elevatum diutinum [40].

d) Le dosage pondéral des immunoglobulines cherchera une élévation élective des IgA, évocatrice de purpura rhumatoïde [12].

e) Marqueurs de la lésion endothéliale vasculaire. Le processus inflammatoire est souvent à l'origine d'une nécrose endothéliale ou du moins d'une dysfonction de la cellule endothéliale qui relargue des produits de synthèse, tel le facteur VIII Willebrand antigénique ou des molécules d'adhésion ICAM-1, VCAM-1, E-selectine. Ces dosages ont été proposés, non tant dans un but étiologique car des vasculopathies non inflammatoires peuvent également comporter une élévation de ces composants, mais pour apprécier la diffusion et la gravité de la vascularite et pour le suivi sous traitement [2].

2/ Examens diagnostiques

a) Complexes immuns et complément

La recherche de complexes immuns cryoprécipitants constitue une première étape en prenant un luxe de précautions pratiques pour ne pas méconnaître une cryoglobulinémie (tableau XXI). Une hypocomplémentémie portant sur le CH50 et surtout le C4, voire le C3, constitue un bon argument en faveur d'une cryoglobulinémie, mais elle peut résulter également d'un déficit partiel ou total (habituellement associé à un syndrome lupique avec anticorps anti-Ro (SSA)) et/ou d'autoanticorps anti-C1q, tous syndromes pouvant se manifester par une vascularite [39]. De même des facteurs rhumatoïdes IgM sont souvent présents au cours des cryoglobulinémies mixtes dites essentielles, mais doivent également faire évoquer une vascularite associée à une connectivite : polyarthrite rhumatoïde, mais surtout syndrome de Gougerot-Sjögren primitif. Une recherche d'anticorps anti-Ro (SSA) et La (SSB) aidera au diagnostic en sachant que ces anticorps sont significativement associés aux manifestations de vascularite dans cette affection [1].

 Tableau XXI : Associations cliniques des cryoglobulinémies

I - Cryo monoclonales (type I) Myélome multiple (IgG, IgA, macroglobulinémie IgM) Syndromes lymphoprolifératifs, lymphadénopathie angio-immunoblastique  II - Cryo mixtes (types II et III) 1. Infections Virales : HCV (+++), HBV, HAV, EBV, CMV, VIH, adénovirus Bactéries : Osler (++), GN post-streptococcique, lèpre, syphilis, Lyme, court-circuit intestinal, shunt artério-ventriculaire infecté, brucellose, fièvre boutonneuse Parasites : shistosomiase, echinococcose, toxoplasmose, malaria, Kala Azar Fungiques : coccidioidomycose 2. Maladies systémiques : LED, PR, Sjögren, sclérodermie, sarcoïdose 3. Vascularites systémiques 4. Autres maladies autoimmunes : thyroïdite, CPB, hépatites, maladie coeliaque, pemphigus vulgaris 5. Divers : fibrose endomyocardique, fibrose pulmonaire idiopathique, glomérulonéphrites prolifératives extracapillaires, cancers : sein, nasopharynx, oesophage 6. Syndromes lymphoprolifératifs : macroglobulinémie, LLC, lymphomes, lymphadénopathie angioimmunoblastique 7. Cryoglobulinémie mixte essentielle

b) Sérologies virales et bactériennes

Nombre de vascularites sont intimement liées à une infection aiguë ou chronique. Ainsi 20 p. cent des PAN sont associées à une infection par le virus de l'hépatite B [29], 80 p. cent des cryoglobulinémies dites essentielles de type II (ou de type III) sont le fait d'une infection par le virus de l'hépatite C [5, 9, 14]. Le dosage des transaminases accompagnera donc ces recherches virales qui seront conduites jusqu'au dosage du DNA viral ou RNA. Les autres virus rendus responsables plus rarement de vascularites sont le Parvovirus B19 (quelques cas de PAN), les rétrovirus (VIH et HTLV1). D'autres micro-organismes sont incriminés : streptocoques dans la PAN cutanée de l'enfant [12], et surtout dans le syndrome de Kawasaki par l'intermédiaire des superantigènes toxiniques. Les rickettsies ont un tropisme vasculaire et sont parfois responsables de tableaux de vascularite. Enfin on ne méconnaîtra pas une vascularite septique dans le cadre d'une endocardite d'Osler devant un purpura des membres inférieurs chez un sujet porteur d'un souffle cardiaque, et les hémocultures répétées seront systématiques [9].

c) Auto-anticorps

1°) Outre les facteurs rhumatoïdes IgM et les anti-Ro / SSA déjà mentionnés [1], les dosages d'autoanticorps comporteront également la recherche d'anticorps antinucléaires (AAN) par immunofluorescence et d'anti-DNA natif en sachant que certaines urticaires retardées à la pression peuvent comporter des anti-DNA natif par le test de Farr en l'absence d'anti-noyaux en immunofluorescence et que certains lupus peuvent débuter par une vascularite inaugurale durant plusieurs mois [2].

2°) Les anticorps IgG anti-C1q sont fréquents dans les lupus avec atteinte rénale mais s'observent également dans le syndrome de Mac Duffie (vascularite hypocomplémentémique sans cryoglobulinémie) [39].

3°) Les anticorps anti-phospholipides seront dosés au titre du diagnostic différentiel car, si cliniquement les manifestations sont voisines, histologiquement la lésion primitive est une thrombose sans réaction inflammatoire pariétale initiale. On recherchera des antiphospholipides par un test ELISA anti-cardiolipine et/ou anti-phosphatidyl serine, une sérologie TPHA/VDRL (sérologie dissociée = fausse sérologie syphilitique), une recherche d'anticoagulant circulant (temps de céphaline activée, temps de thromboplastine diluée, test de neutralisation ...), voire par le dosage des anticorps anti-cofacteur des phospholipides : anti-ß2-glycoprotéine I [7, 26].

4°) Les anticorps anti-endothelium vasculaires (AECA) (anti-endothelial cell antibodies) ne sont pas de dosage courant. Ils joueraient parfois un rôle déterminant à l'origine de tableaux de vascularites : IgM anti-cellules endothéliales dans le syndrome de Kawasaki et dans certains syndromes hémolytiques et urémiques. La cible de ces anticorps est mal caractérisée et leur expression membranaire varie selon le taux local d'IFN-gamma.

5°) Les anticorps anti-cytoplasme de polynucléaires neutrophiles (ANCA). Ils constituent, au même titre que les AAN, une vaste famille d'autoanticorps et plusieurs catégories ont été individualisées selon l'aspect observé en immunofluorescence indirecte sur frottis de polynucléaires neutrophiles humains fixés à l'éthanol [11]. Une fluorescence diffuse et granulaire du cytoplasme, appelé D-ANCA ou C-ANCA (D = diffus, C = classique) correspond très habituellement à des anticorps anti-PR3 (protéinase 3, enzyme présente dans les granules primaires des polynucléaires). Ces anticorps sont très caractéristiques de la granulomatose de Wegener (spécificité 90 p. cent des formes avec preuve histologique) qu'il s'agisse d'une forme diffuse (sensibilité : 80 p. cent des formes évolutives) ou localisée (sensibilité : 50 p. cent). Le taux des C-ANCA varie habituellement parallèlement à l'évolutivité clinique de la maladie et le dosage peut constituer également un test de suivi biologique dans la surveillance du traitement. L'autre aspect en fluorescence est le marquage cytoplasmique limité autour du noyau appelé P-ANCA (P = périphérique). Cet aspect artefactuel disparaît sur un substrat fixé au formaldehyde, et correspond dans 60 p. cent des cas à des anticorps anti-myeloperoxydase (MPO). Cet aspect est évocateur d'une vascularite à tropisme rénal et pulmonaire individualisée sous le nom de PAN microscopique (sensibilité : 50 p. cent). Les anti-MPO se rencontrent également dans les glomérulonéphrites rapidement progressives pauci-immunes (sensibilité : 75 p. cent) et le syndrome de Churg et Strauss (sensibilité : 60 p. cent). En revanche la PAN classique (non liée au virus HB) ne comporte que très rarement des C- ou P-ANCA (10 p. cent) [25].

On voit donc que la mise en évidence des ANCA au cours des syndromes vasculitiques a permis des progrès nosologiques certains à l'origine de la classification de Chapel-Hill [22], mais ne constitue pas, à eux seuls, un critère suffisant pour affirmer l'existence d'une vascularite [20]. La clinique et l'histologie restent les pièces maîtresses de la démarche diagnostique.

Le tableau XXII résume les principaux examens biologiques utiles au diagnostic positif et différentiel des vascularites.

NFS Paramètres d'inflammation : VS, CRP, haptoglobine Electrophorèse des protides sanguines Dosage pondéral IgG, IgA, IgM Cryoglobulinémie CH50, C3, C4, FB HCV, HBV, B19, ... VIH ASLO, ASK Hémocultures FR Latex Waaler-Rose FAN, anti-DNA Anti-Ro/SSA, anti-la/SSB Anti-cardiolipine, VDRL, anticoagulant circulant, ... ANCA (IF) Facteur VIII Willebrand (?) Anti-C1q (?)

9. Diagnostic différentiel : les pseudo-vascularites

Une présentation clinique peut amener à discuter d'autres diagnostics qu'une vascularite : c'est le cas d'une glomérulonéphrite rapidement progressive, d'un syndrome pneumo-rénal, d'une hémorragie intra-alvéolaire, d'une atteinte du système nerveux périphérique ou central. Ce n'est pas notre propos. Nous soulignerons ici les grandes étiologies qui peuvent en imposer pour une vascularite et où l'interrogatoire, l'examen clinique, la biologie et l'histologie seront précieux pour rectifier un diagnostic [7, 15]. Ces cadres étiologiques sont résumés dans le tableau XXIII.

 Tableau XXIII : Diagnostics pouvant simuler une vascularite

Phénomènes emboliques	Embolie cholestérol· Embolie septique (endocardite) Myxome auriculaire
Microangiopathies thrombotiques	Purpura thrombotique thrombocytopénique· Syndrome hémolytique et urémique Syndrome des antiphospholipides Syndrome de Sneddon Drépanocytose
Malformations vasculaires	Coarctations aorte et syndrome post-chirurgie de coarctation Fibrodysplasies musculaires artérielles Moya-Moya Calcinose artérielle de l'enfant idiopathique
Carence vitaminique	Vitamine C (scorbut)
Hémopathies malignes	Lymphome angiocentrique· Angioendothéliomatose maligne
Maladies de surcharge	Amylose
Usage de médications ·	Ergotisme, methysergide
Divers	Atteinte vasculaire des neurofibromatoses

10. Conclusion

Le tableau XXIV regroupe les principales vascularites et leurs localisations viscérales ainsi que les examens biologiques utiles au diagnostic. Le clinicien pourra s'inspirer de l'arbre décisionnel suivant pour progresser rapidement dans le diagnostic pratique (figure 3).

 Tableau XXIV : Principales manifestations cliniques et biologiques des vascularites

	Articul.	SG	Peau muqueuses	SNP	SNC	Rein
Vascularite hypersensibilité	(+)	+++	+++	(+)	-	(+)
Cryoglobuline mixte	+	+	++	+	-	+
Mac Duffie	+	-	+++	-	-	+
Purpura rhumatoïde	+	+	+++	-	++	++
Behçet	+	-	+ (aphtes)	-	(+)	-
E. noueux	+	-	+++	-	-	-
S. de Cogan	+	-	-	(+)	-	-
PAN	+	++	(+) (nodules gangrènes)	+++	+	(+) (HTA)
Churg et Strauss	+	++	+	+	-	-
Micro-PAN	(+)	++	++	++	-	+++ (GNRP)
Wegener	+	++	++	++	+	+++(GNRP)
Takayasu	(+)	++	+ (gangrènes)	-	+	-
Horton	++ (PPR)	+++	-	-	(+) (AVC)	-
Purpura hyperglob.	+	+++ (purpura)	-	-	-	+
SAPL	(+) (arthralgies)	-	++	-	+++ (AVC)	+ (rein vasculaire)

	Poumons	Tube digestif	Oeil	ORL	Foie, rate, pancréas	Coeur	Biologie
Vascularite hypersensibilité	(+)	(+)	-	-	-	-	-
Cryoglobuline mixte	-	+	-	-	+ (SGOT SGPT)	-	Cryo type II, III, HCV, FR
Mac Duffie	-	-	-	-	-	-	Anti-C1q abaissé, CH50
Purpura rhumatoïde	-	+++ (invagination, hémorragies)	-	-	-	-	Hyper IgA
Behçet	(+) (anévrismes)	-	+++	-	-	-	-
E. noueux	(+) atteinte pulmonaire (S. Soffgren)	-	-	-	-	-	-
S. de Cogan	-	-	+++	+++	-	-	-
PAN	-	++ (perforations)	-	-	+ (infarctus)	++	Hyperleucocytose PN
Churg et Strauss	+++ (asthme)	+	-	++ (polypes)	-	-	Hyperleucocytose éosino ANCA-P
Micro-PAN	+++ (hémorragie alvéolaire)	++	-	-	-	+	ANCA-P
Wegener	+ (nodules)	+	++	+++	-	(+)	ANCA-C
Takayasu	-	-	+	-	-	(+) HTA	-
Horton	+ (toux)	-	+++ (amaurose)	-	++ (phosphatases alcalines	+ (IdM)	VS
Purpura hyperglob.	-	-	+ (courant granuleux)	-	-	-	FR, FAN, SSA, SSB, cryoglob.
SAPL	-	(+)	-	-	+ (infarctus)	(IdM)	TPHA, ACC

 

Références

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