Demande d’hospitalisation Coordonnées du patient Votre nom (obligatoire) Votre prénom (obligatoire) Date de naissance (obligatoire) Numéro de téléphone (obligatoire) Adresse postale (obligatoire) Votre courriel (obligatoire) Votre IPP (si disponible, pour patient déjà hospitalisé à l’APHP) Coordonnées du médecin demandeur Nom du médecin(obligatoire) Prénom du médecin (obligatoire) Téléphone du médecin Courriel du médecin (obligatoire) Structure d’hospitalisation souhaitée : HDJHDSTrad Délai demandé : < 48hdès obtention des examens programmésprogrammé à distance Objet de la demande Examens à programmer :
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